[Health Policy Insight 137회]

질보정수명(QALY)의 장점과 우려사항

질보정수명(quality-adjusted life year, QALY)은 어떤 사람들에게는 증오하는 것을 사랑하는(love to hate) 건강척도(health metric)이다. QALY에 대한 우려는 QALY가 환자에 초점을 맞추지 않았고 아마도 보험자에 의해 분배 도구(rationing tool)로 사용되며 비인간적으로 인식될 수 있다는 점이다.

적정케어법(Affordable Care Act, ACA)은 PCORI(Patient-Centered Outcomes Research Institute)가 QALY 당 비용(cost-per-QALY) 기준(benchmark)을 사용하지 못하도록 금지하고 있다. 정책입안자가 보험급여 의사결정을 알리기 위해 QALY를 사용하는 것은 논란의 여지가 있다. QALY는 단순히 건강을 정량화 하는 척도이다.

우려에도 불구하고, QALY는 어렵고 피할 수 없는 질문, 즉 이질적인 의료 중재(health interventions)의 편익을 추정하고 비교하는 방법을 다루는데 도움을 주기 때문에 지속되고 있다. 최근 QALY는 의약품과 다른 기술을 평가하고 QALY를 비용효과성 평가에 사용하는 비영리 민간기관인 임상경제성검토연구소(Institute for Clinical and Economic Review, ICER) 연구로 인해 미국에서 관심이 증가되고 있다. 따라서 QALY의 강점과 제한점, 왜 이와 같은 척도가 사라지지 않는지, QALY가 의료정책과 의학 진료의 미래를 예견할 수 있는 점을 살펴보는 것이 중요하다.

QALY는 살아있는 시간을 나타내고, 건강 상태의 바람직한 상황(health state desirability)을 반영하기 위해 조정된다. "완벽한 건강(perfect health)"이라는 가상적 상태에서 1년을 1 QALY라고 한다. 사망은 0 QALY라고 한다. 다른 건강 상태는 이러한 경계선 내에 위치하며 덜 바람직한 상태가 0에 가깝게 된다.

QALY는 단일 척도로 사망과 이환상태를 조합하고, 개별 선호도를 반영하고, 다양한 치료 및 설정에 걸쳐 건강 이득(health gains)의 표준 측정으로 사용될 수 있기 때문에 유용하다. QALY당 비용 순위(cost-per-QALY rankings)에 대한 오랜 우려는 미국과 다른 국가의 일부 설문연구에서 나타나듯이, 그러한 순위는 건강 결과에 대한 일반 대중의 가치 평가와 일치하지 않는다는 것이다.

예를 들어, 선택지가 QALY를 최적화하는 관점에서 효율적인지 여부에 관계없이 응답자는 케어를 몹시 필요로 하는 개인(예를 들어, 암 환자)을 돕는 중재를 선호하는 경향이 있다. 더욱이 QALY 당 비용 비율(ratio)은 잠재적 QALY가 많은 젊고 건강한 인구를 선호함으로써 잠재적으로 나이와 장애를 근거로 차별할 수 있다는 우려가 있다(비록 많은 상황에서 QALY 당 비용 결과가 노인 및 장애인에게 유리할 수 있지만). 

또 다른 우려는 QALY가 "환자 중심적(patient centric)"이지 않다는 점이다. 일부 연구가 이러한 주장을 뒷받침한다; QALY는 가족 상황에 대한 효과와 같은 치료 의사결정에서 개인이 갖고 있는 특정 목표와 우선순위를 반영하지 않을 수 있다(예를 들어, 다가오는 가족 결혼식에 참석할 가능성을 높일 수 있기 때문에 치료법을 원하는 경우). 더욱이 QALY는 본질적으로 온건하게 건강 상태가 감소한 오랜 기간과 더 중증의 건강 상태에서 소비된 짧은 기간을 구별하지 않는다.

QALY에 대한 추가적인 우려는 정책 입안자나 경제학자와 같은 권위자의 아이디어에 대한 것이며 사람들이 갖는 "가치(worth)"에 숫자를 매기는 것이다. 또한 QALY 추정의 기초가 되는 효용 가중치(utility weights)의 의미 있는 측정은 어려움에 봉착한다.

건강상태별 "직접 추출(direct elicitation)" 방법은 응답자에게 건강 상태를 고려하도록 요청하고 (1) 0에서 1까지 범위에서 시각적 척도로 가치를 부여한다; (2) 치료와 교환하여 얼마나 많은 기대수명을 희생하겠는지를 명시한다; 또는 (3) 치료할 기회를 얻는 대가로 수용할 수 있는 즉각적이고 고통 없는 죽음의 가상적 위험이 얼마나 큰지를 기술한다.

이러한 접근방식은 상이한 답변을 얻는다. 더욱이 이러한 추출 측정은 어렵고 시간이 많이 소요되기 때문에, 연구원은 질병의 속성(예를 들어, 이동성 효과, 통증)을 0에서 1까지의 선호도 가중치로 변환하는 일반적 선호도 기능을 개발했다. 그러나, 이와 같은 일반적 척도는 질병의 핵심적인 속성(예를 들어, 정신질환 증상)을 항상 적절하게 포착하지는 못한다. 헬스케어 자원은 한정되어 있기 때문에, 사회는 의료 중재의 가치를 평가할 방법을 필요로 한다. 수명과 삶의 질을 반영하는 QALY는 유용하지만 불완전한 측정 기준을 제공한다.

QALY는 일관성과 투명성을 발전시키고 헬스케어 및 공중보건시스템의 산출을 제시하기 위한 방법을 제시하면서 의료 의사결정을 내리는데 도움을 준다. 또한 QALY의 대안은 자원 배분에 대한 의사결정 규칙에 차별적인 영향이 가득하기 때문에 자체적인 윤리적 문제가 있다. QALY를 싫어하는 사람들은 환자를 의사결정의 선두에 두어야 할 필요성에 대한 모호한 의견을 넘어선 해결책을 제공하지 않는 경향이 있다.

그러나 QALY를 피한다고 해서 트레이드오프(trade-offs)에 직면할 필요가 없어지지는 않는다. 또한 자원 배분 의사결정은 경험적 분석에 근거가 없으며 잠재적으로 이해집단의 영향력과 정치적 변덕의 위험에 좀 더 처해 있다. 단일 숫자로는 건강에 대한 선호도의 복잡성을 포착할 수 없지만, QALY는 신약 가격이 합리적인지 혹은 건강프로그램이 투자 가치가 있는지 여부를 생각할 때 유용한 출발점을 제공한다.

QAL 당 비용 분석을 권고하는 가이드라인은 변함없이 다차원적 의사결정에 오직 하나의 입력값(input)만을 제공한다는 점을 강조한다. QALY를 이용하는 의사 결정기구는 임상적 편익, 해당 질병의 희귀성과 중증도, 윤리적 고려사항, 그리고 중재 적합성과 같은 다른 요인을 항상 고려한다.

비교 가치를 이해해야 할 필요성이 계속 지속될 것이기 때문에 QALY는 여전히 중요하며 현실은 증가하는 출판된 QALY당 비용 연구에 반영되어 있다. 그러나 중요한 개념적 이슈도 남아 있다. QALY를 구성하는데 사용되는 삶의 질 가중치의 기초를 형성하는데 누구의 선호도가 반영되어야 하는가 하는 질문이 그 예이다: 환자의 선호도 혹은 일반 인구의 선호도. 환자 선호도 사용에 대한 논쟁은 건강 상태 또는 질환에 직접적으로 영향을 받았고 경험이 가장 많은 개인이 가장 잘 반응할 수 있음을 강조한다.

지역사회 기반 선호도에 찬성하는 주장은 보험 가입자와 납세자가 잠재적 환자로서 보험급여에 대한 사전 의사결정(ex ante decisions)을 전하는데 최상의 위치에 있다고 생각한다. 더욱이 의료시스템이 모든 시민들에게 편익을 주기 때문에 사회의 선호도는 의료자원 배분 의사결정에서 중요하다.

복잡한 문제는 일부 사람들(예를 들어, 아동 혹은 알츠하이머병에 걸린 노인)이 선호도 추출 질문에 응답할 수 없기 때문에 대리 응답자를 사용해야 한다는 것이다. 그러나 어느 대리인? 어떤 상황에서? 이러한 질문과 다른 질문은 계속 논쟁이 될 것이며 완전히 해결되지 않을 것으로 보인다.

그러나, ICER 보고서 및 다른 보고서로부터의 강화된 가시성과 영향력에 의해 QALY에 대한 관심 증가는 유익하다. QALY가 없다면, 이러한 보고서는 비교 가치(benchmarking value) 또는 비용효과비(cost-effectiveness ratios)에 기반한 가치기반 가격(value-based price)을 계산하고 방어하기 위한 강력한 도구를 갖추지 못할 것이다.

이와 같은 보고서에서 QALY의 제한점은 치료법의 상대적 복잡성과 같은 QALY 당 비용으로 잘 포착되지 않는 요인을 고려하고 검토 과정에서 환자가 입력하도록 함으로써 인정될 수 있다. QALY가 없으면 의료시스템은 여전히 어려운 트레이드오프를 갖고 있을 것이다. 의사결정자는 사람들이 필요로 하고 원하는 헬스케어에 대한 지불보상에 대한 어려운 선택에 직면하고 있었을 것이다. 그러나 의사결정자는 그 과정을 돕기 위한 실질적인 도구는 부족하다.

자료출처 : QALYs in 2018—Advantages and Concerns
Neumann PJ, Cohen JT. Journal of American Medical Association. May 24, 2018. doi:10.1001/jama.2018.6072
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2682917

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨