[Health Policy Insight 134회]

미국 보험청 혁신센터(CMS Innovation Center)의 성과 분석

메디케어, 메디케이드 혹은 아동의료보험프로그램(Children’s Health Insurance Program, CHIP)에서 사용하기 위한 헬스케어 전달 및 지불보상(health care delivery and payment)에 대한 새로운 접근방식(모델(model)이라고 함)을 시험(test)하기 위해 ‘환자보호 및 적정부담케어법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)’은 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 내에 혁신센터(Innovation Center)를 설립하였다.

혁신센터는 2010년 11월에 운영을 시작했다. 2012년 미국 회계감사원(Government Accountability Office, GAO)은 혁신센터의 초기 시행을 보고하였는데 운영 초기 16개월 동안 혁신센터는 17개의 새로운 모델 시행에 중점을 두었고 각 모델의 효과를 평가하고 센터의 전반적인 성과를 평가하기 위한 예비 계획을 개발하였다.

2018년 3월 1일 현재, 혁신센터는 지출을 줄이고 케어 질 향상을 위한 헬스케어 전달 및 지불에 대한 새로운 접근방식을 시험하는 37개 모델을 시행했다. 이 모델들은 메디케어, 메디케이드, CHIP, 또는 3가지 보험의 조합과 자발적 또는 의무적 의료공급자 참여 여부를 포함하여 몇가지 특성에 따라 다르다.

혁신센터는 자발적인 참여모델 사용에 계속 초점을 맞추고 처방의약품, 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage), 정신 및 행동 건강, 그리고 프로그램 무결성(integrity)을 포함하는 새로운 영역에서 모델을 개발할 계획이라고 밝혔다. 2016 회계연도 동안 혁신센터는 2011 회계 연도부터 2019 회계연도까지 100억 달러 예산 중 56억 달러를 책정했다.

혁신센터는 (1)추가 모델개발을 알리고, (2)모델 시행에 따라 모델을 변경하고, (3)확대를 위한 모델을 권고하기 위해 모델평가를 사용했다. 평가시 케어 질이 유지 혹은 향상되면서 지출 감소가 나타난 경우에는 이전 모델의 접근방식을 기반으로 하되 보고된 제한사항을 해결하기 위한 조정(adjustments)을 담은 새로운 모델을 개발했다.

또한 혁신센터는 확대를 위한 인증(certification)을 위해 CMS의 보험계리국(Office of the Actuary)에 2가지 모델을 추천하기 위한 평가를 사용했다. 모델 평가와 확대 인증은 모델 평가가 모델 참가자에 국한된 전달 및 지불보상 접근방식의 영향을 평가한다는 점에서 다르며, 확대 인증은 확대된 모델에 의해 영향을 받는 좀 더 폭넓은 모든 수혜자, 보험자 및 의료공급자의 프로그램 지출에 대한 미래 영향을 평가한다.

결과적으로 보험계리국은 2개 모델의 확대를 인증하기 위해 메디케어 청구데이터 및 발표된 연구와 같은 평가 및 기타 정보 결과를 사용하였다. 센터의 전체적인 성과를 평가하기 위해 혁신센터는 성과목표 및 관련 측정치(measures)를 수립하고 데이터가 이용 가능한 가장 최근 연도인 2015년 일부 목표를 달성했다고 보고했다.

혁신센터는 최근에 모델 포트폴리오의 예상 투자수익(return on investment, ROI)을 예측하는 방법론을 개발했고 방법론을 개선하고 모델 전반에 광범위하게 적용하는 초기 단계에 있다. 의료서비스를 전달하고 지불하는 새로운 방법을 시험하여 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)에 속한 CMS는 메디케어, 메디케이드, CHIP에 등록된 수혜자의 지출을 줄이고 케어 질 향상을 추구한다.

혁신센터를 설립할 때 법은 모델(model)이라고 알려진 새로운 헬스케어 전달 및 지불보상 접근방식을 시험할 때 CMS에 추가 권한을 부여하였다. 예를 들어, CMS는 CMS가 과거에 자주 시행했던 시범(demonstrations)을 확대하는데 요구되는 입법(legislation enactment)을 요구하는 대신 규칙제정(rulemaking)을 통해 혁신센터에서 시험하는 모델 기간과 범위를 확대할 수 있다.

또한 법은 혁신센터 활동에 2011-2019 회계연도 기간 동안 100억 달러, 2020 회계연도부터 10년간 100억 달러를 모델 시험을 위해 세출 예산안(dedicated appropriation)을 마련하였다. 

1115A항은 모델 선택, 자원 사용 및 모델 평가와 관련된 혁신센터를 위한 다음과 같은 요건을 제시한다:
• 법에 명시된 대로 업무를 수행할 때 의학 또는 헬스케어 관리 분야의 임상 및 분석 전문가 뿐만 아니라 관련 연방기관의 대표자와 협의함;
• 모델이 좋지 않은 임상 결과 혹은 잠재적으로 피할 수 있는 지출로 이어지는 케어 결핍을 해결하는지 확인함;
• 2011년 시작하여 매 회계연도에 모델 설계, 시행 및 평가를 위해 이용가능한 혁신센터의 전용 기금 2,500만 달러 이상이 되도록 함;
• 지출 및 케어 질 효과를 분석하기 위해 각 모델을 평가하고 평가 결과를 공개함;
• 모델이 지출 수준을 높이지 않고 케어 질을 향상시키는지, 질 저하 없이 지출을 감소시키는지 혹은 둘 모두인지를 결정하지 않을 경우, 시험과 평가가 시작된 후 언제든지 모델을 수정하거나 종료함

1115A항에 따라 과거 CMS의 시범에 적용가능한 일부 요건은 혁신센터에서 시험하는 모델에는 적용할 수 없다. 예를 들어, 과거 시범은 일반적으로 확대를 위해 의회 승인이 요구되지만, 1115A항은 CMS가 다음 조건이 충족될 경우 규칙제정(rulemaking) 절차를 통해 전국 차원을 포함하여 혁신센터 모델을 확대할 수 있도록 허용한다:

(1) CMS는 확대가 케어 질 저하 없이 지출을 줄이거나 지출을 늘리지 않고 질을 향상시킬 것으로 기대되는지를 결정함;
(2) CMS의 보험계리국은 확대가 순프로그램 지출(net program spending)을 줄이거나 늘리지 않는다는 것을 확인함;
(3) CMS는 확대가 수혜자의 보험급여를 거부하거나 제한하지 않음을 결정함. 또한, 시범의 시의 적절한 완료에 대한 행정적 장애물로서 메디케어지불보상자문위원회(Medicare Payment Advisory Commission)에서 과거 인용한 특정 요건은 적용 가능하지 않다. 특히 1115A항은 다음을 제시한다:

• 보건성은 혁신센터 모델이 처음에는 예산중립성(budget neutral) - 즉, 모델 하의 추정된 예산지출액은 모델 시험을 승인하기 전 모델 없는 연방 지출 추정액보다 크지 않게 설계되는 - 을 요구할 수 없음
• 혁신센터 모델을 시험하고 확대하는 일부 CMS의 조치는 행정 또는 사법 검토 대상이 될 수 없음
• 서류작업감축법(Paperwork Reduction Act) - 일반적으로 정부기관이 승인을 위해 제안된 모든 정보 수집 노력을 관리예산처(Office of Management and Budget, OMB)에 제출하고 10명 이상의 개인에 대한 데이터를 수집하고자 할 때 의견수렴을 위한 60일을 제시 - 은 혁신센터 모델에는 적용되지 않음

혁신센터는 617명의 직원을 주로 8개 그룹과 국(Office of the Director)으로 구성했다. 8개 그룹 중 4개 그룹은 모델 개발 및 시행 조정을 담당한다. 4개 그룹의 직원은 주로 모델 디자인 개발과 CMS와 보건성으로부터의 모델 승인을 구하는 노력을 한다. 모델이 승인되면 직원은 시험 및 평가기간 동안 참가자 모집 및 선택, 그리고 모델 감독을 포함하여 나머지 시행 단계를 조정한다.

다른 4개 그룹은 모델 개발 및 시행을 지원하는 주요 기능을 수행하는데, 예를 들어, 가능한 모델로 고려되도록 제출된 아이디어를 검토하고, 모델 평가를 감독하며, 모델 참여자에게 성과에 대한 피드백을 제공하고, 모델 전반에 걸쳐 학습된 교훈을 전파하며, 예산 자원을 모니터링한다. 국(Office of the Director)은 일반적으로 이들 그룹이 주도한 모델에 대한 감독 책임을 맡는다. 표1은 혁신센터 내의 인력 정보를 제공한다.

혁신센터는 모델 개발 및 시행을 위해 4가지 모델군에서 사용되는 일반적 절차를 요약 한 내부 기관지침을 개발했다(그림2).

혁신센터는 시험된 전달 및 지불보상 접근방식과 보험급여되는 프로그램 수혜자를 토대로 다음과 같은 7가지 범주로 모델을 구성했다:

2018년 3월 1일 현재, 혁신센터는 사회보장법 1115A항에 따라 37개 모델을 시행했고(그림3) 이 가운데 10개 모델은 시험기간이 종결되었다. 또한, 혁신센터는 2018년에 시험을 시작할 2개 모델을 발표했다.

혁신센터 모델은 시험된 전달 및 지불보상 접근방식과 보험급여되는 프로그램을 포함하여 몇가지 특성에 따라 다르다. 동일한 모델 범주 하의 혁신센터가 조직한 모델조차도 시행 및 발표된 모든 모델에서 전달 및 지불보상 접근방식은 달랐다.

예를 들어, 에피소드 기반 지불보상(episode-based payment) 접근방식을 시험한 6개 모델은 모델이 적용된 임상 및 외과적 에피소드를 포함하여 에피소드가 정의된 방식에 따라 달랐다. 또한, 일부 모델은 헬스케어 전달 혹은 지불보상의 변화를 달성하기 위한 다양한 접근방식을 포함했다.

모델은 보험급여되는 프로그램 측면에서 달랐는데 메디케어만을 다루는 22개 모델, 메디케어와 메디케이드를 다루는 9개 모델, 메디케이드와 CHIP을 다루는 1개 모델, 그리고 3가지 프로그램 모두를 다루는 7개 모델로 구성되어 있다. 모델에 따라 다른 특성으로는 의료공급자(자발적 혹은 의무적)에 대한 모델 참가의 특성과 혁신의 원천(예를 들어, 연방, 주(州)정부 또는 지역 추진계획)을 포함한다. 선택된 특성에 따른 모델 세부내역은 표2와 같다.

혁신센터 지출은 모델 프로그램, 혁신 지원 및 행정이라는 세 가지 범주로 나뉜다.

• 모델 프로그램(model programs): 개별 모델 및 전달시스템 개혁 추진계획을 직접 지원하는 의무 포함
• 혁신 지원(innovation support):  단일 모델에 직접적으로 기인하지 않는 센터 전체 운영 비용을 포함
• 행정(administration): 영구적인 연방 정규직과 동등한 급여 지출, 행정 계약, 행정 부처간 협약 및 일반 행정비용을 포함

혁신센터는 확대를 위해 확인된 2개 모델을 권고할 때 평가결과를 사용했다. 각 모델에 대한 평가는 시험된 전달 및 지불보상 접근 방식이 케어 질을 유지 혹은 개선시키면서 메디케어 지출을 감소시켰음을 적절하게 입증했다. 이러한 결과를 바탕으로 혁신센터는 CMS의 보험계리국이 각 모델의 잠재적 확대의 재정적 영향을 분석할 것을 공식적으로 요청했다. 2개 모델은 다음과 같다:

• 개척자 ACO(Pioneer ACO): ACO 전달 및 지불보상 접근방식을 시험하여 의료공급자에게 손실에 대한 재무적 책임을 수용하는 대가로 다른 ACO 모델의 참가자와 비교하여 상대적으로 더 큰 비용 절감액 몫을 지불할 수 있는 기회를 제공함. 모델 3년차에 첫 2년 동안 일정 수준의 절감액을 충족시킨 ACO는 메디케어 행위별수가제 지불보상의 일정 부분을 수혜자별 월별 지불보상액(per beneficiary per moth payments)에 따라 미리 결정된 형태로 수령할 수 있음

• 미국 당뇨병 예방 프로그램의 YMCA(YMCA of the USA Diabetes Prevention Program, Diabetes Prevention Program): 당뇨병 예방 프로그램은 위험에 처한 메디케어 수혜자를 위해 제2형 당뇨병 위험을 줄이기 위해 질병통제및예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)에서 인정한 라이프스타일 변경 프로그램을 적용함. 당뇨병 예방 프로그램은 헬스케어 혁신상 1 라운드(Health Care Innovation Awards Round One) 모델의 일부임

혁신센터는 자체 성과를 평가하기 위해 3가지 센터 차원의 성과목표와 관련 측정치를 수립했다.

목표1: 헬스케어 비용 증가를 감소시키면서 전달시스템 개혁을 통해 건강 및 케어 질을 증진.

이 목표는 ACO에 중점을 둔 3가지 성과 측정을 갖고 있음. 표3에 나와 있듯이 혁신센터는 목표 달성에 있어 엇갈린 결과(mixed results)를 보고했음. 혁신 센터는 2015년의 목표1 성과 측정 3개 중 2개 목표를 달성했음.

나머지 측정 – 절감액을 공유한 ACO 비율 -의 경우, 센터는 데이터가 이용 가능한 2년간 목표를 달성하지 못했음. 결과가 목표에 미치지 못하면 센터는 원인을 조사하고 프로그램을 적절히 조정함. 달성되지 못한 목표는 새로운 ACO 개소의 높은 성장에 기인한 것으로 공유할 수 있는 절감액 수준을 달성할 것으로 기대되지 않았고 ACO 성과가 부족한 것은 아니었음.

결과적으로 성과 향상을 돕기 위해 메디케어 절감액 공유프로그램(Medicare Shared Savings Program) 또는 다른 ACO 모델을 조정할 필요가 없다고 결정함. 그러나 표3에서 볼 수 있듯이 혁신센터는 2015년 목표보다 낮은 2016년 목표를 설정했음. 2017년 혁신센터는 전년 대비 성장에 대한 기대치를 낮추어 2016년 목표보다 1% 높은 목표를 설정함. 향후 CMS는 더 많은 ACO을 축적함에 따라 더 많은 절감액을 공유할 것으로 내다봄. 또한, 추가적인 성과 연도를 통해 측정치 목표는 더욱 정교해질 것이라고 기대함

목표2: 지불보상 및 서비스 전달 모델의 확인, 시험 및 개선.

한가지 성과 측정치가 있는데 (1)케어 질을 유지 혹은 개선하면서 비용을 절감하거나 (2)비용을 유지 혹은 감소시키면서 질을 향상시키는 모델 수를 확인하는 것임. 2016년 9월 30일 현재, 혁신센터는 4가지 1115A항 모델 시험이 이러한 기준 충족했다고 보고함(표4).

목표3: 성공적인 실행 및 모델 확산 가속화.

첫번째 성과 측정은 의료시스템 전환 및 지불보상 개혁 계획을 개발하고 시행하는 주(州)의 수에 초점을 맞춤. 두번째 측정은 혁신센터 또는 관련 학습활동에 참여한 활동적 모델 참여자 비율 증가에 초점을 맞춤.

표5에서 볼 수 있듯이 혁신센터는 2015 및 2016 회계연도의 첫번째 측정에 대한 목표에 부합한다고 보고했으나 두번째 측정은 달성하지 못함. 두번째 측정의 경우, 혁신센터는 2016 회계연도 결과가 혁신센터 또는 관련 학습활동의 전반적인 참여가 다소 감소했음에도 불구하고 대다수 모델이 개별 목표보다 높은 성과를 보였음. 그러나 일부 모델은 성과가 저조해 전체적인 비율을 낮추었음

목표3 성과측정 이외에도 혁신센터는 2가지 관련 문맥상 지표를 확인하는데 이 지표는 추세 혹은 목표 관련 기타 정보를 이해하는데 도움이 되는 정보를 제공한다.

첫번째 문맥상 지표는 6개월 이상 운영되는 모든 모델에 대해 주어진 시점에서 메디케어 수혜자 참여 현황을 제공한다. 2016 회계연도에 CMS는 메디케어 수혜자의 약 9%를 대표하는 모델에 참여한 메디케어 행위별수가제 수혜자가 360만명이 넘는 것으로 보고하였다.

두번째 문맥상 지표는 혁신센터의 모델 포트폴리오에서 의료공급자 간의 관심과 참여 수준을 이해하는데 도움이 되는 정보를 제공한다. 2016 회계연도에 센터는 103,291명의 의료공급자가 혁신센터 지불보상 및 서비스 전달 모델에 참여한 것으로 추정한다.

혁신센터가 수립한 3가지 목표 외에도 CMS는 센터의 성과와 관련된 기관차원의 목표를 수립하였다. 2015년 CMS는 수혜자에게 제공되는 케어의 양 대신에 케어의 질에 대해 보상을 하도록 메디케어와 헬스케어시스템을 추진하는 목표를 발표했다.

이러한 목표 중 하나는 혁신센터 하에 수립된 대체 지불보상 모델(alternative payment models)을 이용하여 메디케어 헬스케어 지불보상을 양에서 가치로 전환하는 것이다. 기관 전체 목표는 ACO 또는 묶음식 지불보상(bundled payment)과 같은 대체 지불보상 모델에 연계된 메디케어 행위별수가제 지불보상 비율을 높이는 것으로 표6에서 볼 수 있듯이 CMS는 2015년과 2016년 목표를 달성했다고 보고하였다. 

자료출처 : CMS Innovation Center: Model Implementation and Center Performance

United States Government Accountability Office (GAO). March 26, 2018
https://www.gao.gov/assets/700/690875.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨