■ 2018 PCSI advanced school 참관기

"효과적인 포괄수가제 운영을 위한 지불모형 설계와 분석"

지난 6월 프랑스 아비뇽(Avignon)에서 개최된 PCSI (Patient Classification System International) 'Principles and Applications of Case-Mix in Health Systems' Case-mix School에 이어 올해 4월 싸이프러스(Cyprus)에서 진행된 PCSI 'Advanced Design and Implementation of Case-Mix Funding Models' Case-mix School에 참석했다. PCSI는 포괄수가(case-mix, DRG) 모델의 개발 및 분석, 평가에 중점을 둔 국제기구로 1987년 리스본에서 유럽 환자 분류시스템(PCSE, Patient Classifications Systems Europe)이라는 이름으로 처음 설립된 국제 유일의 포괄수가 연구 조직이다.

회원국가의 정부기관 및 학계 전문가들을 중심으로 포괄수가 연구를 수행하고 이를 통해 다양한 보건의료 시스템에서 환자 그룹화(grouping patients) 과학의 전파 및 개선 촉진을 목적으로 한다. PCSI에서는 매년 포괄수가 관련 회의와 교육 프로그램을 제공하며 교육 프로그램은 입문 과정과 고급 과정으로 구분된다. 입문 과정에서는 포괄수가 지불모형의 기본 및 주요국의 운영사례, 질병군 분류 및 코딩, 포괄수가 기초 모델링 등을 중심으로 교육을 진행하고 고급 과정에서는 포괄수가 모델링을 위한 통계 바탕의 데이터 수집 및 분석, 의료 질 평가, 실습 및 토론 등을 중심으로 교육을 진행한다. 

이번 교육은 미국, 호주, 이탈리아, 폴란드, 슬로베니아, 노르웨이, 핀란드 등 11개국에서 26명의 학생이 참석했다. 학생 대부분은 정부기관 및 요양기관에서 포괄수가 모델링 및 운영에 직접 관여하여 포괄수가 지불모형 개발, 운영에 대한 이해를 높이고자 교육에 참여하였다. 교수진은 미국, 캐나다, 호주, 영국, 포르투갈의 정부기관 및 대학 교수진 출신으로 각 국의 포괄수가 지불모형 개발 및 도입 주체로 참여한 전문가로 구성되어 수준 높은 강의를 제공하였다. 

사례연구(case study)를 위해 첫 번째 세션부터 가상의 국가가 주어지고 해당 국가의 인구, 지역, 인프라, 건강보험, 지불제도에 기반하여 포괄수가 지불모형을 설계하는 토론 및 실습이 이어졌다. 입문 과정과 비교하여 고급 과정에서는 각 세션마다 한 시간 정도의 실습 및 토론이 이어져 이론보다는 실습에 중심을 많이 둔 과정임을 느낄 수 있었다. 1차 의료(primary care) 운영, 종별 및 지역별 가산 여부, 의료의 질 측정, 재활 및 정신과 등의 포괄수가 적용 여부를 포함하여 포괄수가제도를 운영함에 있어 세부적인 의료제도 운영에 대한 토의가 있었으며, 엑셀을 활용한 병원데이터 비용분석 실습도 이루어졌다.

여러 세션 중 가장 중점적으로 다루어졌던 주제는 원가 수집 및 분석에 기반한 원가 기반의 수가 설계였는데 이를 위해서는 국가 차원의 객관적이고 투명한 원가수집시스템 개발과 이를 활용한 요양기관 코스트 센터(cost center) 기준의 원가 수집 및 분석이 필요하다는 점을 배울 수 있었다.

원가 기반 가격결정의 대표적인 사례로는 호주의 국가효율가격(National Efficient Price, NEP) 결정이 소개되었다. 호주는 국가효율가격 결정을 담당하는 독립병원가격결정기구(Independent Hospital Pricing Authority, IHPA)를 운영하고 있으며, 매년 요양기관의 원가를 수집하고 이를 질병군 분류 및 수가에 새롭게 반영하여 의료서비스를 적정하게 보상할 수 있도록 운영 관리하고 있다. 원가 자료 제출에 대한 요양기관 인센티브는 없으나 합리적인 국가효율가격 결정이 결국 요양기관의 효율적 운영으로 이어지기 때문에 원가 자료 제출에 높은 참여율을 보인다고 한다. 

현재 국민건강보험공단에서도 원가에 기반한 수가책정을 목표로 원가수집프로그램을 활용한 새로운 지불모형에 대한 연구를 진행하고 있다. 저수가 문제가 잔존하는 행위별수가제와 포괄수가제를 대체할 수 있는 합리적인 지불제도를 설계하여 지속가능하고 예측 가능한 진료비 지불제도를 운영하기 위함이다. 급속한 인구 고령화 및 의료서비스 수요증가에 기인하여 우리나라는 2013년부터 7개 질병군 포괄수가제를 모든 기관 의무적용하고 있으며, 2009년부터는 행위별수가제와 포괄수가제를 결합한 신포괄수가제 시범사업을 진행하고 있다.

하지만 행위별수가제와 이를 바탕으로 설계된 7개 질병군 포괄수가제 및 신포괄수가제도는 적정보상 및 최신 의료행태 반영을 위한 제도적 보완점을 필요로 한다. 특히 7개 질병군 포괄수가제는 수가 설계 시 반영된 일부 요양기관의 비용 및 진료형태가 대표성을 띄기 어려우며, 당시 산정불가 또는 비급여 제품이었으나 별도산정으로 재평가된 치료재료의 경우 현재 수가에 적절하게 반영되지 못한 부분이 있어 이에 대한 의료계의 반발이 여전하다.

신의료기술과 진보된 형태의 의료서비스 또한 포괄수가제로 편입될 수 있는 제도적 장치가 마련되어 있지 않아 이에 대한 한시적 별도보상 등의 제도적 보완이 시급하다. 포괄수가제를 주요 진료비 지불제도로 운영하고 있는 주요 선진국의 경우 진료비 지불제도에 대한 지속적인 연구와 제도 개선을 바탕으로 진료비 지불제도를 진화시키고 있다.

우리나라도 이와 마찬가지로 7개 질병군 포괄수가제 및 신포괄수가제 운영에 대한 지속적인 연구를 통해 제도적 보완점을 개발하여 포괄수가의 효과적인 운영을 도모해야 할 것이다. 올해 진행되는 입문과정은 오는 6월 프랑스 아비뇽에서 개최될 예정이며, 관련 사이트(http://www.pcsinternational.org/events/case_mix/)를 통해 정보를 확인할 수 있다.