이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 127회]

묶음식 지불방식(bundled payment),
진정한 가치기반 지불보상 모델

▲ 이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부상무

미국을 비롯한 많은 국가의 주요 지불보상모델인 행위별수가제(fee-for-service)는 의료서비스 전달을 개선하는데 가장 큰 걸림돌로 널리 인식되고 있다. 행위별수가제는 케어 질(quality)이나 효율성(efficiency)이 아닌 양(quantity)을 기준으로 지불보상한다. 오늘날 가장 보편적인 대체 지불보상 시스템(alternative payment system)은 의료공급자에게 고정된 연간 예산(fixed annual budgets)이지만 더 우수한 시스템이 아니며 실제 환자 요구와 예산이 연계되어 않다. 고정 예산은 필연적으로 비응급 케어(nonemergency care)에 오랜 대기시간을 유도하고 매년 예산 인상에 대한 압박감을 안겨준다. 헬스케어 비용지불에 더 좋은 방법이 필요한데 의료공급자가 환자에게 더 높은 가치를 제공할 때 보상(reward)하는 것이다: 즉 저렴한 비용(cost)으로 더 우수한 건강결과(health outcomes)를 달성하는 것에 대한 보상.
"가치기반 보험급여(Value-based reimbursement)"를 향한 움직임이 가속화되고 있고 고무적인 추세이다. 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 미국내 책무를 선도하고 있다. "가치기반 보험급여"라는 광범위한 구절은 급진적으로 다른 2가지 지불보상 접근방식을 담고 있다: 인두제(capitation)와 묶음식 지불방식(bundled payments). 인두제 하에서 의료기관은 환자 당 매년 고정된 지불보상액을 받으며 광범위한 환자군의 모든 니즈를 충족시켜야 한다. 이와 대조적으로 묶음식 지불방식 시스템에서 의료공급자는 전체 케어주기(care cycle), 즉 심부전, 고관절치환술 혹은 당뇨병을 갖는 환자를 치료하는데 사용된 모든 서비스, 시술, 검사, 의약품 및 의료기기에서 환자 질환 케어에 지불보상된다. 인두제는 단기적으로 어느 정도의 비용절감을 달성할 수 있으나 올바른 해결책은 아니며 환자의 선택과 경쟁을 위협하고 고장난 시스템의 궤적을 근본적으로 변경하지 못한다. 그러나 묶음식 지불방식은 진정으로 케어 전달방식을 변화시키고 헬스케어를 올바른 방향으로 이끈다. 인두제 혹은 인구기반 지불보상(population-based payment)은 새로운 아이디어가 아니며 1990년대 미국에 도입되었으나 곧 광범위한 비난에 직면하여 크게 위축되었다. 오늘날, 책임케어조직(accountable care organization, ACO), 공유절감보험(shared savings plans) 및 대체질계약(alternative quality contracts)을 포함한 수 많은 과도기적 접근방식이 인두제를 향한 단계로 도입되어 왔다.
ACO 모델에서 의료기관은 해당 연도의 모든 대상인구 치료의 전체 행위별 수가제 청구액을 과거 청구액(historical charges)과 비교되어 보너스(bonus) 또는 벌금(penalty)이 부과된다. 전체 인두제에서 의료기관은 인두제 지불보상액 합계와 실제 비용간 차이를 흡수한다. 행위별 수가제 모델과 달리 인두제 하에서 보험자는 다양한 의료공급자에게 전달된 개별 서비스를 더 이상 보상하지 않으며 단일 의료기관은 개별 가입자(대개 환자당 월별, per patient per month)의 단일 지불보상액을 받는다. 이러한 접근법은 대상인구 치료의 전체 비용을 낮추는 의료공급자에게 보상을 제공하지만 고비용 검사 및 의약품 사용 제한, 재입원 감소, 입원기간 단축, 고비용 재활시설이 아닌 재택으로의 환자 퇴원과 같은 일반적인 고비용 영역을 대상으로 인구수준의 접근 방식으로 비용절감을 유도한다.
1990년대 인두제 실패 경험에 대한 대응으로 현행 인두제 접근방식은 질(quality)에 대한 의료공급자 책무성을 담고 있다. 그러나 "질"은 환자 만족도, 프로세스 준수(process compliance) 및 합병증과 재입원율과 같은 전반적인 결과와 같은 광범위한 대상인구 수준의 측정항목으로 측정된다. 문제는 실패한 행위별 수가제와 같이 인두제 또한 환자 및 헬스케어 시스템 전반에 중요한 문제보다는 잘못된 수준과 잘못된 일에 경쟁을 일으킨다는 것이다. 인두제와 그 변종(variants)은 대상인구 수준에서 개선을 보상하지만 환자는 전체 감염률과 같은 대상인구 결과에는 관심이 없다; 환자는 자신의 특정 니즈를 해결하는 치료에만 관심이 있다. 유방암 환자에게 중요한 결과는 심부전 환자에게 중요한 결과와 다르다.
미국과 다른 국가에서 헬스케어 지불의 주요 방법인 행위별 수가제는 케어 질 향상을 억제하고 비용 상승을 유발한다. 행위별 수가제는 케어 양을 기준으로 의료공급자에게 보상하기 때문에 의료공급자는 불필요한 서비스를 발생시키고 열악한 결과에 대해서도 보상을 받는다. 합병증, 재수술 및 재발은 의료공급자가 다시 보험급여를 받는 추가 서비스 필요로 나타난다.
인두제는 개별 환자의 특정 질환에 대해 보다 우수하거나 효율적인 케어를 조정(align)하지 않으며, 결과를 개별 환자나 의료공급자와 연계하지 않고 전달된 케어의 전체 양을 제한하는 것에 중점을 둔다. 행위별 수가제와 같은 잘못된 인센티브가 창출되고 가치가 아닌 서비스 양에 보험급여를 제공한다. 인두제는 의료공급자에게 1인당 요금을 지불하기 때문에 제한된 통제를 갖는 의료 니즈의 대상인구 실제 혼합(actual mix) 비용의 위험을 의료공급자에게 전가한다. 일부 대형 민간보험사는 이러한 이유로 인두제를 선호한다. 그러나 대상인구 의료 니즈의 보험계리 위험(actuarial risk) 부담은 보험사의 몫인데 위험을 분산시키기 위해 훨씬 더 크고 다양한 환자 대상인구를 다루기 때문이다.
의료공급자는 제공하는 실제 케어와 관련된 위험만을 감수해야 하며, 이는 직접적인 영향을 미친다. 보다 근본적인 문제는 대규모의 다양한 대상인구에 대해 위험을 정확하게 조정하는 것은 말할 것도 없이 개별 환자의 전반적인 건강 위험을 반영하기 위해 인두제 지불금액을 조정하는 것은 매우 어렵다. 묶음식 지불방식의 경우처럼 특정 질환 - 가령, 관절치환술에 대한 비용과 결과에 대한 연령 혹은 동반이환 효과 - 에 대한 위험은 훨씬 더 잘 이해되고 관리된다. 대상인구 수준의 위험요인은 너무 복잡하기 때문에 인두제 하의 의료기관(health systems)은 매출과 수익성을 높이기 위해 가능한 한 많은 동반이환을 청구하는 인센티브를 갖는다. 헬스케어 전체 부문을 담당하는 IT 제공자가 환자를 더 높은 위험 카테고리로 "upcode"할 수 있도록 의료공급자를 돕는다. 이러한 위험보정 게임은 1990년대 관리의료 인두제(managed-care capitation) 시대에 처음 문제가 되었고 오늘날에도 존재한다.
인두제 하에서 외부 서비스에 대한 계약이 순매출을 감소시키고 기존 내부역량의 과소이용(underutilization)으로 귀결되기 때문에 의료기관이 내부에서 모든 케어를 전달하는 강력한 인센티브를 창출한다. 심지어 헬스케어에서 "누출 방지(avoiding leakage)"라는 단어가 있는데 많은 의료기관이 명시적으로 이를 모니터링하고 제어한다. 인두제 하의 의료기관은 환자(및 추천 의사)가 내부 의료공급자(좁은 네트워크)를 이용하도록 권장하거나 요구하며 외부 의료공급자가 더 나은 경험이 있고 환자 특정 질환 치료에 더 나은 결과를 얻더라도 환자가 의료기관내 서비스를 이용하지 않으면 종종 추가비용을 부과한다. 인두제는 본질적으로 대상인구의 모든 환자를 위한 독점적 의료공급자를 창출한다. 소비자는 자신의 특정 니즈에 가장 적합한 의료공급자를 선택할 수 없다. 의료공급자는 보험계리 위험을 부담하기 때문에 가능한 한 가장 많은 대상인구를 모으는데 강한 인센티브를 가지며 의료공급자가 경쟁을 줄이는 다른 병원 및 의사진료 구매, 그리고 의료기관 합병의 최근 동향을 가속화시킨다. 의료기관의 증가하는 협상력을 상쇄하기 위해 보험사들은 합병 압력을 느끼게 되고 의료공급자 통합이 더욱 많은 보험사 통합을 낳게 되며 2가지 역학 관계는 상호 강화된다. 최종 결과는 각 지역마다 소수의 지배적 의료기관이 등장하거나 심지어는 하나만 존재하게 된다. 이것은 환자에게 좋지 않으며 어느 누구도 모든 것을 치료하는데 필요한 최상의 모든 술기와 기술을 보유할 수는 없다. 각 지역마다 다수의 의료공급자가 있어야 케어 전달의 충분한 선택과 혁신을 유도할 수 있다.
묶음식 지불방식은 복잡하게 들릴지 모르나 환자 특정 질환을 치료하는데 필요한 모든 케어의 단일 가격을 설정하는 것으로 사실상 다른 모든 산업에서 오랫동안 사용된 방법을 실제로 활용한다. 장기이식과 같은 분야에서 묶음식 지불방식이 한동안 헬스케어 영역에서 있어 왔으며 라식 눈 수술, 성형외과 및 체외수정과 같이 환자가 직접 지불하는 서비스에서 일반적이다. 환자 가치를 극대화하려면 묶음식 지불방식은 5가지 조건을 충족시켜야 한다:
1. 지불보상은 질병 치료에 필요한 전체 케어를 포함해야 함(Payment covers the overall care required to treat a condition)
2. 지불보상은 우수한 결과 전달에 좌우됨(Payment is contingent on delivering good outcomes)
3. 지불보상은 위험보정이 있어야 함(Payment is adjusted for risk)
4. 지불보상은 효과적이고 효율적인 케어를 위한 공정한 이익을 제공해야 함(Payment provides a fair profit for effective and efficient care)
5. 의료공급자는 관련 없는 케어 혹은 재난적 사례에는 책임이 없음(Providers are not responsible for unrelated care or catastrophic cases)

묶음식 지불방식은 환자 질환에 더 우수한 가치를 전달하는 의료공급자에게 직접 보상을 제공하고 인두제로는 불가능한 3가지 중요한 방법으로 의료전달의 구조조정을 해제할 수 있다.
1. 통합된 다학제 케어(Integrated, multidisciplinary care)
2. 결과에 대한 책무성(Accountability for outcomes)
3. 비용 절감(Cost reduction)

현재 잘 설계된 묶음식 지불방식의 입증된 혜택에도 불구하고, 많은 의료기관, 공동구매조직(group purchasing organizations, GPOs), 민간보험사, 그리고 일부 학자들은 인두제를 선호한다. 이들은 묶음식 지불방식의 디자인, 협상 및 시행 복잡성을 주장한다(이들은 인두제 모델이 의료인에게 지불하고 절감액과 벌금을 계산하기 위한 기선(baseline)을 설정하는데 복잡하고 비용이 많이 소요되는 행위별 수가제 청구방식에 계속 의존하고 있다는 사실을 무시한다. 묶음식 지불방식은 실제로 케어주기 동안 무수히 많은 행위별 수가제보다 개별 환자 관리가 더 단순하다). 회의론자들은 다양한 반대의견을 제기한다: 질환 및 케어 주기 범위를 정의하기 어렵고; a) 전문의들이 서로 협력하는 것을 기대할 수 없고; b) 가격 설정에 필요한 결과 및 비용 데이터 구하기 어렵고; c) 환자별 위험 차이 평가가 어려워 선별(cherry-picking)로 이어질 것이고; d) 묶음식 지불방식은 과대치료를 억제하지 못함. 이와 반대로 묶음식 지불방식은 우수한 결과의 역사를 갖고 있으며 다양한 질환, 의료기관 및 국가에서 현재 급속도로 확산되고 있다.
예를 들어, 2007년 네덜란드는 2형 당뇨병 환자와 만성폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 환자 치료를 위한 묶음식 지불방식을 성공적으로 도입했다. 2009년 스웨덴 스톡홀름 카운티는 건강한 환자의 고관절 및 슬관절 치환술을 위한 묶음식 지불방식을 도입하여 2년 동안 비용 17%를 절감하고 합병증 33%를 줄였다. 최근 스톡홀름은 수술이 필요한 모든 주요 척추진단에 대해 묶음식 지불방식을 도입했고 다른 질환으로 확대되고 있다. 2011년 메디케어는 자발적인 ‘케어 향상을 위한 묶음식 지불방식(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)’ 프로그램을 도입하여 현재 24개 내과 및 24개 외과질환에 대해 14,000개 이상의 묶음식 지불보상을 담고 있다. 수많은 의사진료는 급성기 케어 에피소드를 다루는 과도기적 묶음식 지불보상 접근방식인 BPCI 모델을 채택하고 종종 퇴원 후 서비스 관리를 향상시키기 위해 최대 90일 급성기후 기간을 포함한다. 참여하는 의료공급자에 따르면 BPCI 묶음식 지불방식은 ACO를 통한 절감액 보다 훨씬 더 큰 향상과 비용절감을 달성했고 이러한 성공을 바탕으로 미국보험청은 2016년에 미국 대도시 67개 지역의 800개 병원을 대상으로 관절치환술에 대한 의무적(mandatory) 묶음식 지불방식 프로그램을 시작했다. 민간보험사와 관련된 묶음식 지불방식 계약도 확산되고 있다. 예를 들어, Twin Cities Orthopaedics는 전통적 병원 모델보다 저렴한 가격으로 지역의 대다수 주요 보험사와 관절치환술에 대한 묶음식 지불방식을 제공하여 30% 이상의 결과 개선 및 비용 절감을 보였다.

현행 많은 묶음식 지불방식 프로그램은 아직 이상적인 구조의 모든 구성요소를 포괄하지는 못한다. 대부분은 케어주기의 일부만 다루고, 중요하지만 불완전한 위험보정을 이용하고, 제한된 결과측정을 포함하는 등 실용적인 타협안을 만들었다. 그러나 이러한 포괄적인 것보다 더 작은 노력조차도 큰 개선을 가져오며 묶음식 지불방식에 대한 장애물은 극복되고 있다. 묶음식 지불방식에 대한 주요 비판 중 일부는 다음과 같다:
1. 대상 질환의 제한성(Only some conditions can be covered)
2. 묶음식 지불방식 정의 및 시행의 복잡성(Defining and implementing bundled payments is too complicated)
3. 의료공급자의 비협조적 태도(Providers won’t work together)
4. 결과 측정의 어려움(Outcomes are difficult to measure)
5. 현행 비용 정보의 부적절성(Current cost information is inadequate)
6. 의료공급자의 환자 선별(Providers will cherry-pick patients)
7. 묶음식 지불방식의 과대치료 조장(Bundled payments will encourage overtreatment)
8. 극심한 가격 경쟁(Price competition will trigger a race to the bottom)

다양한 사례에서 알 수 있듯이 묶음식 지불방식은 이미 케어 전달방식을 전환(transformation)시키고 있다. 환자 가치를 향상시키고, 환자 선택을 알리고 확대하며, 시스템 비용을 낮추고, 의료공급자 전략을 재구성하고, 산업구조 개선을 위한 새로운 종류의 경쟁을 촉발시킨다. 묶음식 지불방식을 통해 환자는 더 이상 단일 의료기관에 갇히지 않고 자신의 특정 니즈를 가장 잘 충족시키는 의료공급자를 선택할 수 있다. 선택은 환자(및 의사)가 질환을 치료하는 의료공급자의 결과 및 가격에 대한 가시성을 확보함에 따라 극적으로 확대된다. 묶음식 지불방식 세계에서 시장의 힘(market forces)은 의료공급자 가격과 수익성을 결정한다. 최종 결과(net result)는 질환별로 전반적인 결과가 현저히 우수하고 평균 비용이 상당히 감소하게 된다. 다른 지불보상 모델은 이와 같은 전환(transformation)을 일으킬 수 없다. 묶음식 지불방식을 통해 공급업체는 자신의 특정 의약품, 의료기기, 진단검사 또는 영상 방법이 결과를 실제적으로 향상시키고, 전체 비용을 낮추고 혹은 둘 모두를 입증해야 한다. 가치를 입증할 수 있는 공급업체는 공정한 가격과 시장 점유율을 확보하고, 시스템 전반에 걸쳐 상당한 비용 절감이 이루어지게 된다.
제품이 제공하는 가치와 상관없이 높은 가격을 비윤리적인 또는 악의적인 것으로 공격하거나 접근성을 제한하는 오늘날의 접근방식이 아닌 가치에 의한 경쟁은 고가 의약품 및 치료비용을 통제하는 가장 좋은 방법이다. 묶음식 지불방식의 최대 수혜자는 더 우수한 치료를 받고 더 많은 선택을 할 수 있는 환자들이다. 최고의 의료공급자는 번성할 것이고 많은 사람들은 이미 묶음식 지불방식이 가치에 대한 경쟁, 케어 전환, 그리고 장기적으로 지속 가능한 경로에 헬스케어 시스템을 적용할 수 있음을 인정하고 있다. 특정 의학적 질환을 위한 이미 조직된 IPUs는 공격적으로 움직일 수 있는 좋은 위치에 있다.
자체 보험(insurance plan)이 있는 의료기관 또는 직원 대상 자가 급여케어(self-insure care) 의료기관은 내부적으로 즉시 묶음식 지불방식을 도입할 수 있다. ACO 혹은 다른 인두제 모델을 채택한 의료기관은 질환 기반 묶음식 지불방식을 이용하여 내부 단위(internal units)에 지불할 수 있어 임상 유닛(clinical units)이 결과를 개선하고 현행 부서별 예산 혹은 행위별 수가제가 절대 경쟁할 수 없는 방식으로 비용을 절감하도록 동기부여하면서 학습을 촉진시킨다. 내부적으로 묶음식 지불방식을 채택하여 보험자 및 직접 고용주와 계약을 체결하는 발판이 된다. 보험자는 묶음식 지불방식으로 거대한 이익을 거두게 되는데 캐나다, 스웨덴, 미국 보훈청(Veterans Administration)과 같은 단일 보험자 시스템은 수 많은 의료적 질환에 대해 묶음식 지불방식으로 전환할 수 있는 좋은 위치에 있다. 실제로 이러한 일은 일부 국가 및 지역에서 이미 일어나고 있으며 미국 보험청이 이러한 방식을 미국에서 선도하고 있다.
미국에서 많은 건강 보험료를 지불하는 고용주는 묶음식 지불방식으로 이동하도록 노력해야 한다. 이로 인해 직원들에 대한 결과를 향상시키고, 가격을 낮추고, 경쟁을 증대시킨다. Lowe 's, Boeing, 그리고 Walmart는 Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia Mason, Geisinger와 같은 의료공급자와 정형외과 및 복합한 심장 케어를 위한 묶음식 지불방식을 직접 계약하고 있다. 4백만 명의 생명을 차지하는 20개의 대규모 고용주로 구성된 Health Transformation Alliance는 묶음식 지불방식 시행을 가속화하기 위해 데이터 및 구매력을 모으고(pooling) 있다. 미국과 전세계에서 헬스케어 지불방식에 대한 변화 시점이 도래하였다. 인두제는 해결책이 아니며 대규모 현행 시스템을 견고히 구축하고, 환자 선택을 없애고, 좀 더 통합을 촉진하고, 경쟁을 제한하며, 결과에 대한 의료공급자의 책무성 결여를 영속화시킨다. 헬스케어 전달에서 진정한 혁신을 이끄는데 다시 실패하게 된다.
인두제는 헬스케어의 지속적으로 증가하는 비용을 막을 수 없다. ACO는 강력한 지지에도 불구하고 경미한 비용절감(0.1%) 효과를 보였다. 이와 대조적으로 현재 진행 중인 단순화된 묶음식 지불방식 계약 조차도 더 우수한 결과를 보여주고 있다. 메디케어는 프로그램 운영 첫 해에 최소 2%(2억5천만 달러)를 절약할 것으로 예상된다. 미국과 다른 곳에서의 경험에 따르면 절감액이 훨씬 더 클 수 있음을 보여준다. 인두제는 단순해 보일 수 있지만 매우 이질적인 대상인구와 환자와 의사의 지속적인 움직임(turnover)을 감안할 때 실제로 개선된 케어를 시행하고, 위험을 보정하고, 관리하기가 더 어렵다. 이와 대조적으로 묶음식 지불방식은 질환별로 가치를 전달함에 있어 임상팀에게 지불하는 직접적이고 직관적인 방법이다. 이들은 환자에게 중요한 결과가 있어야 할 곳에 책무성을 부여한다. 헬스케어에 지불하는 이와 같은 방법은 효과가 있으며 빠르게 확대되고 있다. 묶음식 지불방식을 광범위하게 시행하기 위해 많은 일들이 남아 있지만 장애물은 빠르게 극복되고 있다. 묶음식 지불방식은 헬스케어를 위한 유일하고 진정한 가치기반 지불보상 모델이다.

시사점

• 인두제는 헬스케어 지불에 있어 잘못된 방식이며 헬스케어 전달을 실질적으로 변화시키지 못할 뿐만 아니라 의료공급자가 환자 특정 질환 치료의 효율성과 결과에 대해 책임을 지지 않음
• 인두제 하의 비용절감은 환자 선택을 제한하고 의료공급자 경쟁을 억제하는 높은 비용을 치르면서 이루어짐
• 묶음식 지불방식은 케어를 조정하고 통합하도록 의료공급자에게 권한을 부여함
• 묶음식 지불방식은 적절한 비용산정을 하도록 의료공급자를 동기부여함

자료출처 : How to Pay for Health Care

Michael E. Porter, Robert S. Kaplan. Harvard Business Review. July - August 2016 Issue, pp. 88–100
https://hbr.org/2016/07/how-to-pay-for-health-care

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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