이상수의 health policy insight

[health policy insight 제 124회]

헬스케어에서 가치평가 프레임워크
(value assessment framework)의 필요성

▲ 이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부상무

처방약 가격과 기타 보건의료 분야의 지출 증가 우려로 인해 미국에서 의사 결정을 목적으로 의약품 및 기타 보건의료기술의 가치를 측정하고 의사소통하도록 고안된 다양한 추진계획(initiative)이 도출되었다. “가치평가 프레임워크(value assessment framework, 줄여서 가치 프레임워크(value framework))”를 제안하고 시행하는 가장 두드러진 기관 가운데 미국심장학회(American College of Cardiology, ACC) / 미국심장협회(American Heart Association, AHA), 미국임상종양학회(American Society of Clinical Oncology, ASCO), 임상경제성검토협회(Institute for Clinical and Economic Review, ICER), Memorial Sloan Kettering Cancer Center(MSKCC), 그리고 국립종합암네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)가 있다. 특히, 전세계 많은 국가에서 가치 평가를 위한 과도한 노력과 달리 위에 언급한 추진계획은 민간에서 자금을 조달하고 관리하는데 미국 정부의 활동 부재에 대한 대응으로 보여진다. 이 단체들은 사명, 활동 범위 및 방법론적 접근방식이 다르다. 예를 들어, ASCO, MSKCC 및 NCCN는 항암제에 초점을 둔 반면, 다른 기관(가령, ICER)은 신약에 초점을 맞출 뿐만 아니라 의료기기, 시술법 및 건강프로그램을 아우르는 보다 광범위한 범위를 다룬다. 일부 프레임워크(가령, ASCO 및 NCCN)는 의사-환자 공유 의사결정(physician-patient shared decision making)에 초점을 맞춘 반면, 다른 프레임워크(가령, ICER)는 보험자 및 건강보험(health plan)에 관심을 두고 있다. 이러한 프레임워크가 사용하는 분석기술에도 상당한 차이가 있다. 일부는 질보정수명(quality-adjusted life-year, QALY)의 결과 측정법을 사용하는 종례의 비용효과성분석(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)에 의존하는 반면, 다른 프레임워크는 다양한 특성이나 기준에 의존하여 결정을 내린다. 표 1의 A 부분에 나열된 바와 같이 최근 제안된 5가지 가치평가 프레임워크의 출현은 이러한 노력에 대한 초기 동기부여를 제공하고 미국 보건의료제도에서 처방약 가치에 대한 더 나은 정보를 제공하기 위한 중요한 시도를 제시하며 폭 넓게는 보험자, 의료공급자 및 환자에 대한 의료기기, 시술법, 진단 및 건강프로그램을 포함한 다른 보건의료기술 및 중재술에 대한 가치 정보 제공을 담고 있다. 
이와 같은 프레임워크는 표1의 B 부분에 열거된 다른 과거 및 현재 진행되고 있는 접근법을 보완한다 - 가령, 유럽종양학회(European Society for Medical Oncology), 처방집 신청을 위한 AMCP 포맷(AMCP Format for Formulary Submission), Avalere/FasterCures, SMART 백신(SMART Vaccines), 미국 예방서비스 테스크포스(US Preventive Services Task Force), 예방접종자문위원회(Advisory Committee on Immunization Practices), 의학원(Institute of Medicine), 유럽 의료기술평가네트워크(European network for Health Technology Assessment), 그리고 결정을 유도하기 위해 경제성 평가를 사용하는 전세계 기관의 노력. 이들은 의료중재의 가치를 측정하거나 요약하기 위해 노력한하며 다양한 조직과 단체가 가치 프레임워크에 대한 우수한 원칙을 구성한다고 믿는 원칙을 수립했다 (표 1의 C).
가치 평가를 위한 특별한 도전과제를 제기하는 비약제 중재(nonpharmaceutical interventions)의 특징이 있다. 예를 들어, 의약품의 기대 효과성 데이터(비용효과성분석의 주요 요소)는 일반적으로 무작위비교임상연구에서 관찰된 효능에 기반을 두는 반면, 이와 같은 데이터는 많은 의사 및 병원 서비스 그리고 혁신의 빠르고 점진적 특성(rapid and incremental nature of innovation)이 적용되는 의료기기에 대해서는 이용 가능하지 않다. 더욱이 특허 보호와 독점성은 잠재적으로 높은 가격으로 의약품 혁신가에게 보상을 제공하며, 이는 결국 비용효과성분석에 대한 수요를 증가시키는 반면, 대다수 다른 건강 및 의약 분야에는 이와 같은 소유권(property rights)이 없다. 마지막으로, 일부 의료기기 및 시술법과 같은 중재(interventions)의 가치는 임상 및 환자 학습 효과에 따라 달라지며 이로 인해 가치 평가를 어렵게 만든다.
경제학, 의료서비스 연구, 심리학, 철학, 디자인 이론 및 인류학과 같은 광범위한 분야는 "가치(value)"를 구성하는 요소를 고려한 구조를 개발했다. 이러한 분야에서 가치는 종종 다차원 개념으로 인식되며 유용성, 사회적 중요성, 정서적 및 영적 의미, 재정 지출을 아우르고 있다. 특정 속성(attributes)은 개인이나 조직 관점에 따라 중요성이 다르다. 치료의 전체 비용과 편익을 고려하지 않은 관점의 가치 프레임워크는 반드시 사회 복지의 관점에서 왜곡된 결정을 내리게 된다. 이와 같은 결정은 거래에 관여하지 않는 사람들에게 영향을 미치는 파급 효과(spillover effects)와 외부효과(externality)를 만들어 낸다.
2016년 봄, 국제경제성평가 및 성과연구학회(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR) 이사회는 보건의료 자원 할당 의사결정에서 가치 프레임워크를 정의하고 적용함에 있어 주요 방법론을 고려하고 고품질의 편향되지 않은 가치평가 프레임워크의 개발 및 보급을 촉진함으로써 가치기반 보건의료시스템으로의 전환을 알리고자 미국의 가치평가 프레임 워크 추진계획을 승인하였다. 

시사점

• 보건의료 분야의 지출 증가로 의사 결정을 목적으로 의약품 및 기타 보건의료기술의 가치를 측정하고 의사소통하도록 고안된 다양한 추진계획(initiative)이 도출되고 있음
• 개별 가치평가 프레임워크는 관심의 초점과 대상, 분석기술에서 차이가 있음

자료출처 : ISPOR Task Force Report. A Health Economics Approach to US Value Assessment Frameworks—Introduction: An ISPOR Special Task Force Report [1]

Neumann PJ, Willke RJ, Garrison LP. Value in Health 2018;21(2):119-23
https://www.ispor.org/ISPOR_reports_USVAF_Neumann.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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