이번 회에서는 치료재료 보험 결정과 관련된 각 위원회들의 역할과 구성을 알아보려고 합니다.

우리 정부를 위원회 공화국이라고 비난하기도 하던데, 치료재료 관리 정책에서도 관여하는 위원회가 많습니다. 새로운 제도나 정책이 도입되면 이를 위한 위원회가 생겨나니, 제도의 수만큼이나 위원회의 수도 많지요. 

치료재료와 관련된 위원회들은 대부분 이해당사자인 의료공급자대표, 의료소비자대표, 의료기기산업계대표, 공익 대표 등이 참여하는 구조로 되어 있습니다. 따라서 쉽게 생각하시는 것처럼 심평원이 독단적으로 결정을 내리거나, 정부의 정책 기조가 일방적으로 하달될 수 없고, 반드시 각계의 의견이 반영되어 걸러 질 수 있는 구조입니다. 물론 참여하는 위원회 멤버의 열성과 지원에 좌우될 수 밖에 없기도 합니다.

치료재료 보험 결정과정에 관여하는 위원회 중 가장 핵심적인 위원회들을 이해하시기 쉽게 치료재료의 심의 단계에 따라 정리해 보았습니다. 

치료재료 보험신청을 하게 되면 검토 및 평가를 거쳐, 심의한 후 최종 의결을 하게 됩니다. 위원회를 검토, 평가, 심의로 정리한 것은 각 위원회의 역할을 기준으로 임의로 판단하여 분류한 것이니 참고만 해 주시기 바랍니다.

검토과정에 관여하는 위원회로 첫 번째로 급여평가 위원회가 있습니다. 이름만으로는 어떤 일을 하는 지 감이 잘 안오는 난감한 이름의 이 위원회는 지난 회에서 다뤘던 선별급여 여부를 검토하는 위원회입니다. 신규 행위, 약제, 치료재료 중에서 선별급여 대상을 정하고 본인부담감비율을 결정하게 됩니다. 

두 번째로, 가치평가소위원회는 가치평가제도의 개선에 따라 도입된 위원회로, 정기 위원회가 아니라 치료재료 평가 신청 안건에 따라 필요에 의해 임의로 소집되며, 평가대상 제품의 성격에 따라 위원회 구성멤버가 달라질 수 있습니다. 가치평가소위원회는 신청된 제품의 가치 평가 대상여부를 결정하고, 가치평가표에 따른 가산율 배점을 하게 됩니다.

세 번째로, 독립적 검토는 실제로 위원회는 아니지만, 치료재료 결정과정에 관여하기 때문에 함께 다루었습니다. 치료재료전문평가위원회(이하 치재위)의 결정 내용에 이의가 있을 때 독립적 검토자가 해당 안건을 다시 한번 검토하는 제도로 신청자가 요청할 수 있습니다. 

급여평가위원회, 가치평가 소위원회, 독립적 검토는 모두 검토 및 평가를 하는 기구일 뿐, 심의 /의결하는 기구는 아닙니다. 그래서 어떤 결론을 내리던 그 결정 사항은 전문평가위원회의 심의에 참고로 활용될 뿐입니다. 

치료재료의 급여여부 및 상한금액을 결정하는 치재위에서 바로 위 세 기구의 검토 내용을 심의한 후 수용 여부를 결정하게 됩니다. 물론 치재위도 법률적인 근거상에서는 “전문평가” 기능을 수행할 뿐이지만, 실제적으로 치재위의 결정사항이 최종 고시로 이어지는 경우가 대부분이기 때문에 치료재료 업계에서 봤을 때는 심의/의결 기구 정도의 위상을 갖고 있습니다.

건강보험과 관련된 가장 상위의 의결기구는 바로 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)입니다. 치재위의 평가 결과도 건정심의 최종 심의를 통해 결정이 되기 때문에 치료재료의 공식적인 결정기구는 건정심이라고 볼 수 있습니다. 또한 치재위 결정이 건정심에서 뒤집히거나 재논의가 결정된 경우도 아주 가끔 있기 때문에, 치료재료업계에게는 심의/의결기구로서의 중요성이 여전히 있습니다. 

마지막으로 각 위원회의 구성과 역할에 대해 표로 간략히 정리해 보았습니다. 

다음 회에서는 복지부에서 도입을 고려하고 있는 참조가격제에 대해 알아보도록 하겠습니다.