[health policy insight 제 118회]

미국 ‘병원 재입원 감소 프로그램(HRRP)’,
심부전(heart failure) 재입원은 감소시키나 사망률은 높여

심부전(heart failure, HF)은 미국 메디케어 가입자 재입원(readmission)의 주요 원인이다. 2010년 발효된 ‘환자보호 및 지불가능케어법(Patient Protection and Affordable Care Act)’은 ‘병원 재입원 감소 프로그램(Hospital Readmission Reduction Program, HRRP)’을 도입했는데 초기에 심부전, 급성심근경색(acute myocardial infarction, AMI) 그리고 폐렴(pneumonia)의 재입원을 목표로 했다. HRRP는 병원의 30일 위험표준화 재입원율(risk-standardized readmission rates) 보고와 더 높은 재입원을 보인 병원에 대한 금전적 처벌(financial penalty)을 담고 있다. 벌금부과는 법이 통과한 2010년 3월부터 2012년 9월까지 벌금부과 없는 위험표준화 사망률(risk-standardized mortality rates) 보고 기간을 거친 후 2013 회계연도(2012년 10월)부터 시작됐다. HRRP에서 과도한 심부전 재입원이 벌금부과의 주요 요인으로 나타났다. 재입원에 대한 법에 명시된 금전적 처벌은 케어 전이(care transition)을 포함한 케어 질의 향상을 꾀하고, 재입원율을 줄이기 위한 목적으로 병원에 인센티브를 제공하기 위해 마련됐다. 그러나, 재입원 감소를 위한 인센티브는 잠재적으로 응급 케어를 위한 적절한 분류(appropriate triage)를 못하게 하고, 퇴원 30일을 초과한 병원 재입원을 지연시키거나 환자 입원 없이 관찰 체류(observation stay) 증가와 같은 부적절한 케어 전략을 조장할 수 있다. 이러한 잠재적 문제는 30일 재입원 감소 정책이 환자 결과(patient outcomes)에 악영향을 끼칠 수 있다는 우려를 촉발시켰다.

연관성이 그다지 높지는 않았지만(modest) 청구데이터(claims data)와 HRRP 통계방법을 이용한 과거 단면(cross-sectional) 및 시간 연구(temporal study)는 심부전으로 인한 재입원과 사망률간의 역의 연관성(inverse association)을 밝혀냈다. 최근 연구논문이 HRRP 시행 후 30일 재입원을 분석했고 HRRP 시행이 30일 재입원 감소와 연관성이 있음을 밝혔으며 케어와 결과를 향상시키는데 성공했음을 제안했다 그러나, 특히 복잡한 심부전 환자군의 세부적인 임상적 차이를 고려할 때 HRRP 시행과 사망률간의 연관성은 알려진 바 없다. 본 연구는 포괄적이고 전향적으로 포착한 임상정보가 이용 가능한 심부전으로 퇴원한 행위별수가제 메디케어 가입자를 대상으로 HRRP 시행과 위험보정 재입원(risk-adjusted readmission) 및 위험보정 사망률(risk-adjusted mortality)의 연관성을 살펴보았다. 

미국심장학회(American Heart Association)의 “Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF)” 레지스트리(registry)와 이와 연계된 메디케어 파트A 입원환자 행위별수가제 청구 파일 데이터를 이용했다. GWTG-HF는 2005년에 시작해 진행되고 있는 전국적인 자발적 질 개선 관찰 프로그램(observational ongoing national voluntary quality improvement program)이다. 레지스트리는 1차 진단으로 심부전으로 입원한 환자와 더불어 입원중 중대한 심부전 증상을 보인 환자를 포함한다. 미국 전역에 걸쳐 모든 지역과 다양한 형태의 병원을 대표로 한다. Quintile Real-World & Late Phase Research라는 인터넷 기반 환자 관리도구(internet-based patient management tool)를 이용하는 참여 병원의 훈련 받은 인력이 심부전 입원에 대한 환자수준 정보를 수집한다. 수집된 데이터는 환자수준 특성(환자 인구통계, 병력, 약물치료, 실험실 데이터 및 병원내 시술)과 병원수준 특성 모두를 포함한다. GWTG-HF에 참여는 기관은 GWTG-HF 프로토콜에 대해 임상시험심사위원회(institutional review board, IRB) 승인을 구해야 하고 일반 규칙(common rule) 하에 환자동의서(informed consent)가 면제됐다. 2006년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지 데이터를 수집했고 데이터 분석은 2017년 1월 1일부터 2017년 6월 8일까지 실시했다. 전체 미식별 데이터(aggregate deidentified data)는 데이터분석센터로 지정된 Duke Clinical Research Institute에서 분석했다. 퇴원후 결과는 연계된 메디케어 입원환자 청구 파일과 관련된 분모파일(denominator files)에서 구했다. 입원환자 청구 파일은 입원기간 중 제공된 서비스 관련 기관의 청구데이터를 담고 있다. 관련된 분모파일은 메디케어 등록 및 사망 데이터를 담고 있다. GWTG-HF 레지스트리 환자와 메디케어 입원환자 청구, 그리고 분모파일간 연계(linkage)는 입원/퇴원 일시, 병원, 생년월일 그리고 성별 데이터를 이용해 실행했다. 연구 코호트(cohort)는 GWTG-HF 참가 병원에서 2006년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지 65세 이상 연령의 심부전으로 퇴원한 행위별수가제 메디케어 가입자와 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 연계 데이터가 이용 가능한 환자로 구성됐다. 환자가 수 차례 입원한 경우, 심부전으로 첫 번째 입원한 경우를 최초 입원(index hospitalization)으로 정하고 차후 입원을 재입원으로 간주했다. 최종 연구 코호트는 미국 전역 416개 병원의 환자 115,245명 가운데 115,245명을 최초 입원으로 구성했다. 관심 분야(exposure of interest)는 HRRP 시행 관련 시간 간격(time intervals)이었다. 연구기간은 3가지 단계로 나뉜다: (1) HRRP 시행 전 – HRRP 시행 전 인 2006년 1월 1일부터 2010년 3월 31일; (2) HRRP 시행 단계 – HRRP 시행 중인 2010년 4월 1일부터 2012년 9월 30일; (3) HRRP 벌금부과 단계 – HRRP 시행 후 법적 금전적 처벌이 부과되기 시작한 2012년 10월 1일부터 연구 종료 시점인 2014년 12월 31일. 위험보정은 환자 수준 및 병원 수준 특성 모두에서 이루어졌다.  
위험보정이 안된 30일 전체 원인 재입원율(30-day all-cause readmission rate)은 HRRP 시행 전 20.1%에서 HRRP 벌금 부과단계 18.7%로 감소했다. 위험보정이 안된 30일 사망률은 HRRP 시행 전 7.6%에서 HRRP 벌금 부과단계 9.3%로 증가했다. 30일 전체 원인 위험보정 재입원율은 HRRP 시행 전 20.0%에서 HRRP 벌금부과 단계 18.4%로 감소했고 30일 위험보정 사망률은 HRRP 시행 전 7.2%에서 HRRP 벌금부과 단계 8.6%로 증가했다. 표2와 그림1은 3가지 HRRP 기간의 30일 재입원 및 사망에 대한 시계열 분석(time-series analysis)을 보여준다. HRRP 시행 전과 비교시 HRRP 벌금 부과 단계의 30일 모든 원인 위험보정 재입원에서 상당한 감소를 보였는데 이는 HRRP 시행 전 단계와 비교시 30일 위험보정 사망률의 상당한 증가를 동반했다. 위험보정이 안된 1년 전체 원인 재입원율 또한 감소했는데 HRRP 시행 전 61.0%에서 HRRP 벌금부과 단계 57.9%로 감소했다. 위험보정이 안된 1년 사망률은 HRRP 시행 전 34.5%에서 HRRP 벌금부과 단계 38.1%로 증가했다. 1년 모든 원인 위험보정 재입원율은 HRRP 시행 전 57.2%에서 HRRP 벌금 부과 단계 56.3%로 감소했고 1년 위험보정 사망률은 HRRP 시행 전 단계 31.3%에서 HRRP 벌금부과 단계 36.3%로 증가했다. 심부전 입원 후 퇴원한 65세 이상 행위별수가제 메디케어 가입자 가운데 HRRP 시행이 30일/1년 위험보정 재입원 감소와 연관성을 보임을 알 수 있으나 HRRP는 30일/1년 사망률 증가와 연관돼 있음을 보여주었다. 이러한 연구 결과는 HRRP가 재입원율 감소는 달성하지만 심부전 환자 생존을 손상시키는 방식으로 병원에 인센티브를 제공한다는 우려를 제기했다. 
재입원 감소 인센티브 정책이 사망률 증가와 연관되는 몇 가지 잠재적 이유가 있다. 첫째, 더 높은 재입원율에 대한 HRRP의 법적 금전적 처벌은 병원이 30일 초과 입원 지연, 관찰 체류(observation stay) 증가, 혹은 입원환자 케어를 응급실로 전환시키기와 같은 전략을 이용해 헬스케어시스템과 “게임(game)”을 하도록 인센티브를 제공한다. 상관관계에서 통계적 유의성은 없었지만(p=0.07), 메디케어 가입자 대상 연구에서 HRRP 단계 동안 병원내 재입원율 3.1% 감소와 병원내 관찰 체류 0.8% 증가를 보였다. HRRP 처벌이 발효된 후 HRRP 대상 질환의 관찰체류 증가율은 급격히 빨랐지만 HRRP 미대상 질환의 경우는 그러하지 않았다. 2011년과 2012년간 메디케어 데이터의 또 다른 분석에 따르면, 가장 높은 재입원율 감소를 보인 상위 10%는 평균 15.7%의 재입원율 감소를 보인 반면 관찰체류는 25.4% 증가를 보였다. 둘째, HRRP로 인한 금전적 처벌은 더 높은 재입원율이 더 높은 환자구성 복잡성(case-mix complexity)과 더 낮은 사회경제적 상태(socioeconomic status)와 연관된 대학병원과 안전망 병원(safety-net hospitals)에서 반비례로 감소했다. HRRP와 관련한 금전적 처벌은 취약하고 더 병약한 환자에서 케어를 제공하는 병원의 역량을 저해한다. 셋째, 재입원과 사망간의 경쟁적 위험(competing risk)이 있어 더 높은 30일 사망률을 보인 병원은 더 적은 재입원 환자를 갖게 된다. 
또한, HRRP 시행 전 단계와 비교시 HRRP 처벌 단계에서 재택(home) 및 입원환자 호스피스(inpatient hospice)의 증가추세를 발견했다. 열악한 삶의 질로 환자 요구를 반영한 추세인지 재입원 처벌 감소를 위해 호스피스 퇴원을 강요하는 인센티브를 반영한 것인지에 대해선 알 수 없다. 그럼에도 불구하고 1년 위험보정 사망률은 호스피스로의 퇴원 환자를 배제한 후에도 상당히 증가했다. 이와 같이 재입원 감소를 위한 정책은 호스피스 사용을 고려함에도 불구하고 장기간 사망률 위험 증가와 연관성을 보였다.  

자료출처 : Association of the Hospital Readmissions Reduction Program Implementation With Readmission and Mortality Outcomes in Heart Failure

Gupta A, et al. JAMA Cardiol. 2018;3(1):44-53. doi:10.1001/jamacardio.2017.4265
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2663213?alert=1&redirect=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨