[health policy insight 제 116회]

BPCI Advanced, 새로운 대체 묶음식 지불보상제도 모델로
시작

미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)의 혁신센터(Innovation Center)는 새로운 자발적 사례지불보상모델(voluntary episode payment model)인 “선진적 케어향상 묶음식 지불보상(Bundled Payments for Care Improvement Advanced, BPCI Advanced)”을 발표했다. BPCI Advanced는 32가지 임상 사례(clinical episodes)에 대해 새로운 묶음식 지불보상(bundled payments)을 시험하고 메디케어 가입자 대상 케어 질을 향상시키고 지출을 줄이기 위해 참여하는 의료공급자간의 인센티브(incentive)를 조정(align)하는 것을 목적으로 한다.

BPCI Advanced는 ‘질 지불보상 프로그램(Quality Payment Program)’ 하에 선진적 대체지불보상모델(alternative payment model, APM)로 구분된다. 참여자의 첫 번째 코호트(cohort)는 2018년 10월 1일에 시작되고 2023년 12월 31일까지 지속된다. 보험청은 2020년 1월에 두 번째 참가 기회를 제공할 예정이다(BPCI Advanced 에 관한 자세한 내용은 BPCIAdvanced@cms.hhs.gov 참조). 

BPCI Advanced 배경

미국 보험청의 가장 중요한 목표 가운데 하나는 환자를 최우선으로 하는 지불 가능하고, 접근 가능한 헬스케어시스템을 조성하는 것이다. 묶음식 지불보상 방법은 의사, 병원, 그리고 기타 의료공급자 서비스의 지불보상을 단일의 묶음식 지불보상 금액(single bundled payment amount)으로 합치는 방식이다. 이러한 금액은 케어 사례(episode of care) 동안 가입자에게 제공된 모든 항목과 서비스(items and services)의 예상 비용에 기초해 계산된다. 의료공급자에게 단일의 묶음식 지불보상을 제공하는 지불보상 모델은 의료공급자들이 효율적으로 서비스를 제공하고, 케어를 더 잘 조정하고, 케어 질을 향상시키도록 동기부여 한다. 묶음식 지불보상을 받는 의료공급자는 개별 케어 사례를 통해 자원과 전체 비용을 어떻게 성공적으로 관리하느냐에 기초해 수익(gain) 혹은 손실(loss)을 보게 된다. 단일 묶음식 지불보상이 다양한 케어 전달 환경 하에서 종종 다양한 의료공급자가 제공하는 서비스를 포함하기 때문에 묶음식 지불보상은 좀 더 효율적으로 케어를 조정, 전달하도록 의료공급자에게 인센티브를 제공한다. 

모델 개요

BPCI Advanced는 다음과 같은 특성으로 정의된다: 

• 자발적 모델(Voluntary model)
• 90일 임상 사례 기간 동안 단일의 후향적 묶음식 지불보상 및 위험 추적(A single retrospective bundled payment and one risk track, with a 90-day Clinical Episode duration)
• 29가지 입원 임상 사례(Inpatient Clinical Episodes)
• 3가지 외래 임상 사례(Outpatient Clinical Episodes)
• 선진적 대체지불보상모델(Qualifies as an Advanced APM)
• 질 측정 성과와 연계된 지불보상(Payment is tied to performance on quality measures)
• 각각의 모델 연도의 첫 번째 성과 기간에 앞서 제공된 예비 목표 비용(Preliminary Target Prices provided in advance of the first Performance Period of each Model Year)

BPCI Advanced는 모범사례(best practices)를 채택하고, 표준케어(standards of care)로부터 변이(variation)를 줄이고, 임상 사례에 걸쳐 환자에 대해 임상적으로 적절한 서비스 수준을 제공함으로써 임상의가 케어 전달을 재설계할 수 있도록 돕는 것을 목표로 하고 있다. BPCI Advanced는 전체 케어비용 개념(total-cost-of-care concept) 하에 운영되는데 임상 사례 동안 이상치 지불보상(outlier payments)을 포함한 BPCI Advanced 가입자에게 제공된 모든 항목 및 서비스에 대한 전체 메디케어 행위별수가제 지출액이 목표 가격 및 조정계산 목적을 위한 임상 사례 지출액의 일부가 된다. 

참여자

참여자는 BPCI Advanced 목적을 달성하기 위해 보험청에 BPCI Advanced에 참여하기로 동의한 기관으로 정의된다. 모델 성과기간(model performance period)의 시작부터 모든 참여자들의 재정적 위험을 요구한다. 

임상 사례(Clinical Episodes)

BPCI Advanced는 29가지 입원 임상사례와 3가지 외래 임상사례를 포함한다. 보험청은 빠른 주기 피드백(rapid-cycle feedback)과 현재까지의 경험에 기초해 2020년 1월 1일을 시작으로 매년 BPCI Advanced 임상 사례를 개정할 수 있다. 2018년 10월 1일에 시작하는 BPCI Advanced에 참여하기로 결정한 참여자는 1개 이상의 임상사례에 대해 책임을 져야 하며 2020년 1월 1일까지는 임상사례를 추가하거나 탈퇴할 수 없다. 29가지 입원 임상사례 목록은 다음과 같다:

• 악성, 간경변, 알코올성 간염을 제외한 간 질환(Disorders of the liver excluding malignancy, cirrhosis, alcoholic hepatitis)
• 급성 심근경색(Acute myocardial infarction)
• 척추유합술을 제외한 허리 및 목(Back & neck except spinal fusion)
• 부정맥(Cardiac arrhythmia)
• 심장 제세동(Cardiac defibrillator)
• 심장판막(Cardiac valve)
• 봉와직염(Cellulitis)
• 경추 유합술(Cervical spinal fusion)
• 만성폐색성폐질환, 기관지염, 천식(COPD, bronchitis, asthma)
• 전후방 척추 유합술(Combined anterior posterior spinal fusion)
• 울혈성 심부전(Congestive heart failure)
• 관상동맥우회술(Coronary artery bypass graft)
• 하지 이중관절치환술(Double joint replacement of the lower extremity)
• 대퇴 및 엉덩우 혹은 골반 골절(Fractures of the femur and hip or pelvis)
• 위장 출혈(Gastrointestinal hemorrhage)
• 위장 폐색(Gastrointestinal obstruction)
• 주요 관절을 제외한 엉덩이 및 대퇴 수술(Hip & femur procedures except major joint)
• 엉덩이, 발, 대퇴부를 제외한 하지/상완골 수술(Lower extremity/humerus procedure except hip, foot, femur)
• 주요 장수술(Major bowel procedure)
• 하지의 주요 관절 치환술(Major joint replacement of the lower extremity)
• 상지 주요 관절 치환술(Major joint replacement of the upper extremity)
• 인공심장박동기(Pacemaker)
• 경피적 관상동맥중재술(Percutaneous coronary intervention, PCI)
• 신부전(Renal failure)
• 패혈증(Sepsis)
• 단순 폐렴 및 호흡기 감염(Simple pneumonia and respiratory infections)
• 척추 유합술, 비경추(Spinal fusion, non-cervical)
• 뇌졸중(Stroke)
• 요도감염(Urinary tract infection)

3가지 외래 임상사례 목록은 다음과 같다:

• 경피적 관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
• 심장 제세동(Cardiac Defibrillator)
• 척추유합술을 제외한 허리 및 목(Back & Neck except Spinal Fusion)

질 측정

보험청은 BPCI Advanced에 대해 7가지 질 측정(quality measures)을 선택했다. 이 가운데 두 가지는 모든 원인으로 인한 병원 재입원 측정(All-cause Hospital Readmission Measure)과 선진 케어 계획(Advance Care Plan)으로 모든 임상 사례에 요구된다. 다른 5가지 질 측정은 임상사례 선택을 위해서만 적용된다. 

• 모든 원인에 의한 병원 재입원 측정(All-cause Hospital Readmission Measure, NQF #1789)
• 선진 케어 계획(Advanced Care Plan, NQF #0326)
• 수술 전후 케어: 예방 목적의 항생제 선택: 1세대 혹은 2세대 세팔로스포린(Perioperative Care: Selection of Prophylactic Antibiotic: First or Second Generation Cephalosporin, NQF #0268)
• 1차 전체 엉덩이관절성형술 및/혹은 전체 무릎관절성형술 후 병원 수준 위험 표준화 합병증 발생율(Hospital-Level Risk-Standardized Complication Rate (RSCR) Following Elective Primary Total Hip Arthroplasty (THA) and/or Total Knee Arthroplasty (TKA), NQF #1550)
• 관상동맥우회술 후 병원 30일, 모든 원인, 위험 표준화된 사망률(Hospital 30-Day, All-Cause, Risk-Standardized Mortality Rate (RSMR) Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery, NQF #2558)
• 급성 심근경색으로 인한 입원 후 급성기 케어의 초과 일수(Excess Days in Acute Care after Hospitalization for Acute Myocardial Infarction, NQF #2881)
• AHRQ 환자 안전성 지표(AHRQ Patient Safety Indicators, PSI 90)

자료출처 : ▲ BPCI Advanced

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). January 19, 2018
https://innovation.cms.gov/initiatives/bpci-advanced
https://libcontent.medtronic.com:4759/MT122057/%22/-/media/supporting-documents/medtech-insight/2018/01/bpciadvancedfaqs.pdf%22

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨