이상수의 health policy insight
[health policy insight 제 113회]
미국 FDA, 의료기기 시판전 및 시판후 데이터 수집 간의 균형 정책 시행
대외협력부
상무이상수, Ph.D.
시판전 및 시판후 데이터 수집간의 올바른 균형 유지는 환자 안전성을 훼손하지 않고 중요한 신기술의 시의 적절한 환자 접근성을 촉진시킨다. FDA는 안전하고 효과적인 의료기기의 환자 접근성 개선은 허가전 검토 절차의 예측가능성(predictability), 일관성(consistency), 투명성(transparency), 효율성(efficiency) 개선을 통해 이루어지며 공중 보건(public health)을 중요하게 보고 있다. FDA 사명(mission)은 공중 보건을 보호하고 증진하는 것으로 “환자와 의료공급자가 안전하고 효과적이며 고품질의 의료기기에 대한 시의적절하고 지속적인 접근성의 보장(assure that patients and providers have timely and continued access to safe and effective and high quality medical devices)” 뿐만 아니라 “의료기기 혁신의 촉진(facilitate medical device innovation)”에 있다. FDA는 시판된 모든 의료기기는 위험을 내포하고 있고 안전성 및 효과성의 합리적인 확증을 결정할 때 100% 확실성을 보장하기란 불가능하다는 것을 인식하고 있다. 의료기기 허가 시점에 일부 안전성 및 효과성 의문은 상당한 장애물(가령, 드물게 일어나는 이상반응 혹은 장기간 안전성 이슈를 다루는데 소요되는 시간과 비용, 그리고 의료기기가 실세계 임상 진료현장(real-world clinical practice)에서 사용될 때 비교임상연구는 충분하게 편익-위험 프로파일(benefit-risk profile)을 반영하지 못함)로 인해 완전히 해결되지 않는다.
실세계 데이터 수집을 포함하여 시판전 및 시판후 데이터 수집간 올바른 균형을 맞추는 것은 – 특히, 적절한 경우 시판후 수집에 더 의존 – 시판전 데이터 수집을 줄일 수 있고 환자가 고품질의 안전하고 효과적인 의료기기에 접근성을 가질 때 직접적인 영향을 끼친다. 그러나 시판후 데이터 수집에 대한 더 큰 의존은 필요한 데이터가 시의적절하게 수집되지 않을 경우 환자 안전성을 약화시킬 수 있다. FDA는 허가를 위한 안전성 및 효과성의 합리적인 확증(reasonable assurance of safety and effectiveness)에 대한 법적 기준을 충족시키면서 적절한 경우에 시판전 데이터 수집을 줄이기 위한 방편으로 시판후 통제(postmarket controls)를 오랫동안 적용해 왔다.
FDA가 효과성의 합리적 확증 입증과 관련한 임상데이터를 요청할 때 “최소 부담 조항(least burdensome provision)”을 적용하며 시판전 허가(pre-market approval, PMA)를 위한 “의료기기 효과성 확립에 대한 필요성(necessary to establish device effectiveness)”을 근거로 임상데이터를 요청한다. 최소 부담은 “산업계와 FDA의 시간, 노력, 자원의 가장 적정한 투자를 포함한 시판전 이슈를 다루는 성공적인 수단(a successful means of addressing a premarket issue that involves the most appropriate investment of time, effort, and resources on the part of industry and FDA)”이며 최소부담 조항은 의료기기의 법적 시판전 검토 기준에 영향을 끼치지 않는다. 시판후 정보는 장기간 의료기기 안전성 및 효과성을 확인하는데 고려된다. 시판후 통제에 대한 의존(가령, 품질시스템 규정 준수, 허가후 임상, 시판후 감시, 의료기기 보고 요건)은 시판전 허가(PMA)에 대한 시판전 데이터를 줄이기 위한 메커니즘으로 고려된다.
FDA는 다른 관련 요인 가운데 “의료기기 사용으로 인한 상해 혹은 질병의 발생 가능한 위험 대비 건강에 부여하는 발생 가능한 편익을 살펴봄(weighing any probable benefit to health from the use of the device against any probable risk of injury or illness from such use)”으로써 시판전 허가가 “안전성 및 유효서에 대한 합리적인 확증(reasonable assurance of safety and effectiveness)”을 제공하는지 여부를 결정한다. 시판전 허가(PMA)를 검토할 때 FDA는 허가 조건으로서 시판후 요건(가령, 허가후 임상, 시판후 감시)을 부가할 권한을 갖고 있다.
시판후 데이터 수집은 FDA가 편익-위험(benefit-risk) 결정의 한 부분으로 고려하는 요인이다. 시판후 시점에 데이터 수집이 적절한지 여부를 결정할 때 FDA는 다른 요인 가운데 공중 보건에 대한 의료기기의 잠재적 영향을 고려한다. 의료기기의 가능한 편익과 시판후 통제 정도를 포함한 다른 요인들로 충분히 불확실성에 균형이 맞추어 질 경우 의료기기의 편익과 위험에 대한 불확실성이 큰 의료기기의 판매허가를 승인한다. 시판전 데이터가 안전성 및 효과성의 합리적 확증을 뒷받침하는 한 미충족 의학적 니즈(unmet medical needs)를 해결하는데 잠재성을 갖는 의료기기의 편익과 위험과 관련한 더 높은 시판전 불확실성을 수용한다. FDA는 적은 규모의 임상연구 혹은 비무작위 임상연구 데이터도 수용한다. FDA는 실세계 환경 하의 의료기기 사용 경험이 의료공급자가 의료기기를 개선시킬 방법과 해당 의료기기에 가장 적합한 환자가 누구인지를 배우는데 도움인 된다고 인정한다.
표1. 시판전 허가(PMA) 시점에 허가후 임상(Post-Approval Study, PAS)이 적절한 상황
| 항목 | 내용 |
| 성숙한 기술(mature technology) | • 강건한 시험 역사와 임상 사용으로 인해 편익과 위험이 잘 확인된 의료기기 형태를 말함 • 시판전 상황에서 일반적으로 발생하는 데이터 수집의 일부가 시판후 상황에서도 적절함(가령, 허가후 임상이 동일 형태의 의료기기에 대해서 과거 시행된 유사한 임상연구 결과와 유사한 결과를 보일 것으로 예측되는 경우) |
| 긴급한 공중보건 니즈(urgent public health need) | • 공중보건 영향을 갖는 진단기술(diagnostics)은 조기 진단을 통해 개별 환자의 미충족 의학적 니즈를 해결할 수 있을 뿐만 아니라 질병 발생에 대한 좀 더 세부적이고 시의적절한 정보를 제공함으로써 공중보건 반응을 알릴 수 있음 |
| 이동(migration) | • 3등급 IVD 기기 허가에 사용되는 접근방식으로 과거 승인된 분석법이 FDA가 평가하지 않은 분석 성능(assay performance)의 또 다른 시스템으로 이동되는 것을 말함 • 이미 시판된 시스템의 디자인 통제, 위험 분석 및 과거 성능 연구의 문서로부터 충분히 지식이 도출될 수 있는 경우에 적합함 • 의료기기 디자인 및 성능에 관한 과거 지식과 함께 더 적은 규모의 좀 더 집중된 분석 및 임상데이터 세트를 이용함 |
| 허가후 임상에서 알려진 위험에 대한 경감 효과성 확인(Confirm mitigation effectiveness for a known risk in a post-approval study) | • 경감은 의료기기 사용과 관련해 알려진 안전성 위험에 대해 필요함 • 경감의 적절성 확인은 의료기기 편익이 위험보다 높은지를 살펴보는 허가 시점에 위험 경감이 FDA 의사결정에 핵심이 아닐 때 허가후 평가됨 |
| 승인된 표시사항의 경고, 금기사항, 주의 수정(Modify warnings, contraindications, precautions in approved labeling) | • 허가후 임상(Post-approval study, PAS)은 시판전 검토 당시 제한적 지식이 있는 경우, 특정 이상반응 혹은 부작용(event) 형태에 대한 추가 데이터를 수집하기 위해 고안되며 시판후 데이터 검토는 표시사항에 경고, 금기사항 및/혹은 주의 수정으로 나타남 |
| 확증적 허가후 연구로허가전 임상에서 충분히 평가된 환자군을 초과한 승인(Approve for an intended population beyond what was fully evaluated in the pivotal trial, with a confirmatory post-approval study) | • 일부 사례에서 대상 환자군에서 허가후 확증연구를 조건으로 허가가 이루어진 경우와 다른 데이터가 허가 시점에 해당 환자군에 대한 안전성 및 효과성에 대한 합리적 확증을 뒷받침할 경우, 시판전 임상연구에서 충분히 평가되지 않은 환자군에 대한 승인이 이루어질 수 있음 • 허가후 임상이 승인된 경우, 허가후 확증 연구에 대한 허가용 임상(investiongal device exemption, IDE) 요건은 해당되지 않음 |
| 허가후 임상에서 장기간 성능 평가(Assess long-term performance in a post-approval study) | • 의료기기의 특정 측면에 대한 장기간 성능은 시판전 임상연구에서 평가가 어려운데 의료기기 성능을 충분히 확립하기 위해 수년에 걸쳐 데이터를 수집할 필요가 있음 |
| 허가후 임상에서 드물게 발생하는 이상반응 평가(Assess rare adverse events in a post-approval study) | • FDA가 시판전 허가 시점에 긍정적인 편익-위험 균형과 관련한 낮은 수준의 불확실성을 갖고 있을 때 시판후 환경에서 드물게 발생하는 이상반응을 평가하는 것이 좀 더 타당함 |
| 허가후 임상에서 수집된 임상데이터를 통해 벤치데이터 확인 (Confirm bench data with clinical data collected in a post-approval study) | • 시판후 확증 임상연구로 벤치 데이터에 기초한 새로운 의료기기 혹은 현행 의료기기의 변경을 승인하는 것이 가능함 |
| 특정 의료기기 형태의성능이 충분히 연구, 문서화 및 이해된 경우(Where the performance of a particular device type is well-studied, documented, and understood) | • 의료기기 혹은 의료기기 형태에 대해 이미 알려진 안전성 및 효과성 정보에 기초하여 새로운 의료기기 혹은 현행 의료기기의 새로운 적응증을 승인하는 것이 가능함 |
| 해외의 장기간 임상 성능데이터가 이용 가능하지만 충분하지 않은 경우(Where long-term outside the U.S. (OUS) clinical performance data is available but not sufficient) | • 해외 데이터가 이용 가능하고 안전성 및 효과성에 대한 합리적인 확증을 제공할 경우 시판후로 미루거나 혹은 허가후 임상에 따른 미국 환자의 임상데이터 수집으로 제한하는 것이 가능함 |
시판후 데이터 수집이 적절한 상황에서 FDA는 허가후 임상(post-approval study, PAS)을 허가 조건으로 요구한다. 허가후 임상은 임상 및 비임상 시험 모두를 포함한다. 허가후 임상 디자인은 중간 분석(interim analysis) 시행을 위한 샘플크기를 고려한다. FDA는 시장 상황 및 잠재적 환자모집 어려움을 고려하여 허가후 임상을 권고한다. 허가후 임상 요구는 제조회사가 동의한 허가후 임상 종료 시점, 분석 실시 및 데이터의 FDA 제출에 대한 내용을 명시한다. 적절한 상황의 경우 FDA는 제조회사에게 허가후 임상을 대신하여 시판후 조사(postmarket surveillance)를 요구한다.
일부 사례에서 조건부 허가 연구에 부합하기 위해 레지스트리(registry) 데이터 이용이 적절하다. 레지스트리 데이터 유지는 의료기기의 안전성 및 효과성에 대한 추가 정보를 제공하고 FDA에 제출하는 기록, 보고 혹은 정보를 확인하는데 도움이 된다.
| 시사점 • FDA는 시판된 모든 의료기기는 위험을 내포하고 있고 안전성 및 효과성의 합리적인 확증을 결정할 때 100% 확실성을 보장하기란 불가능하다는 것을 인식하고 있음 • 시판전 및 시판후 데이터 수집간의 올바른 균형 유지는 환자 안전성을 훼손하지 않으면서 신기술의 시의 적절한 환자 접근성을 촉진함 |
논문 출처 : Balancing Premarket and Postmarket Data Collection for Devices Subject to Premarket Approval: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff
U.S. FDA Center for Devices and Radiological Health / Center for Biologics Evaluation and Research. April 13, 2015
https://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm393994.pdf
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨