[health policy insight 제 112회]

보건의료 가치 문제를 해결하는 6가지 단순한 해결책은?

7.6조 달러에 달하는 전세계 헬스케어 산업은 가치(value) 문제를 안고 있다. 지출을 통제하고자 하는 수 십년간 노력에도 불구하고 대다수의 선진국에서는 GDP 성장율 대비 거의 2배 이상 의료비 지출이 증가되고 있다. 이로 인해 보건의료 예산에 심각한 압박을 가하면서 많은 국가들은 장시간의 대기시간(wait time)이나 제한된 접근성(restricted access) 형태로 예산을 분배(rationing)하고 있다. 병원별, 지역별 그리고 국가별 의료 결과(health outcomes)에서 상당한 변이(variation)가 있으며 투자된 돈과 전달된 의료간에 명확한 인과관계(causal relationship)가 없다. 보건의료비의 상당한 부분이 피할 수 있는 의료 합병증(avoidable medical complications) 혹은 의학적으로 불필요한 치료법에 의해 낭비되고 있다. 

가치기반 보건의료(value-based health care)는 케어의 재정비를 위해 유망한 모델이나 이를 현실화시키기 위해서는 헬스케어시스템 전반에 걸쳐 이해당사자들 행동의 상당한 변화가 요구되며 특히, 훨씬 더 높은 수준의 협력이 요구된다. 주요 질환 영역의 전문가들(specialists)은 가장 중요한 결과(outcomes) 측정에 대해 합의해야 한다. 치료경로(treatment pathway)에서 서로 다른 지점에 있는 임상 전문가들은 좀 더 통합되고 환자별 맞춤화된 중재(interventions)를 창출하기 위해 학제간 팀(interdisciplinary teams) 형태로 협력해야 한다. 보험자는 의료공급자, 제약회사, 의료기기 회사와 긴밀히 협력하여 가장 비용효과적인 치료법을 개발해야 한다. 이러한 점에서 가치기반 보건의료는 다른 무엇보다도 행동 관련 도전과제(behavioral challenge)이다. 행동이 조직 성과에 영향을 끼치는 유일한 요인은 아니지만 헬스케어와 같이 고도로 복잡한 산업에서는 매우 중요한 요인이다. 어떻게 사람이 행동하고, 상호작용하고 의사결정을 내리는지 여부가 고성과 조직과 기타 조직간 차이를 보여준다. 점차 더 복잡해진 조직은 자율권(autonomy)을 제한하고 사람들이 복잡성을 관리하고 협력하는 것을 더욱 어렵게 한다. 

자율권과 협력의 조합(Combining Autonomy and Cooperation)

“스마트한 단순함(smart simplicity)” 원칙 가운데 하나는 일이 복잡해질수록 효과적인 성과에 대한 핵심은 자율권을 제한하는 것이 아니라 더욱 더 독려해야 한다는 것이다. 개인과 팀이 다양한 목표 혹은 이를 달성하기 위한 다양한 방법 가운데 트레이드오프(tradeoffs)를 해야 하는 상황에서 해당 상황에 가장 적절한 해결책을 제시할 수 있는 법칙은 세상에 없다. 증가하는 더욱 복잡한 트레이드오프를 관리할 수 있는 유일한 방법은 사람들에게 판단할 수 있는 자율권을 제공하는 것이다. 그러나 자율권만으로는 충분하지 않으며 작업 환경이 복잡할수록 개인 혹은 그룹이 모든 사항에 대해 답할 수 있는 가능성은 적어진다. 오히려 개인, 팀, 전체 조직단위에서 협력하여 최상의 결과를 도출해야 한다. 따라서 다른 사람들과 협력을 통해 개인의 자율권이 실행될 수 있도록 하는 것이 중요하다.

복잡성 피하기(Avoiding Complicatedness)

“스마트한 단순함”은 복잡성을 추가하지 않고 자율성(autonomy)과 협력(cooperation) 을 조합하여 복잡성을 관리하는 업무 조직을 창출하는 기술(art)이다 (그림 1).

“스마트한 단순함”은 어느 산업에도 관련이 있으나 특히 헬스케어 산업에서 관련이 높다. 오늘날 헬스케어 만큼 복잡성을 띠는 작업 환경은 매우 드물다. 생명의과학 분야의 빠른 진보는 건강과 질병에 관한 이해 뿐만 아니라 환자를 진단하고 치료하는 새로운 도구를 기하급수적으로 증가시켰다. 그러나 이와 더불어 증대된 전문화(specialization), 좀 더 복잡한 임상 의사결정 그리고 부수적으로 수반되는 케어의 분절화(fragmentation)가 야기되었고 의료공급자가 환자 건강을 위해 진정으로 통합된 접근방식을 취하기 위해 서로 협력하는 것을 어렵게 만들었다. 협력이 좀 더 필요함에도 불구하고 이를 달성하기 어렵게 하는 전문화 역설(paradox of specialization)의 상황이다.
비용을 통제하는 전형적인 방식을 살펴보면, 보험자는 a) 이용도 검토(utilization reviews), b) 의약품 처방집(drug formulary), b) 사전 심사(prior authorization), c) 의료공급자 네트워크(restricted provider networks) 제한, d) 할당(rationing) 등의 형태로 의사결정과 환자선택에 제한(constraints)을 가하여 비용을 통제한다. 이러한 제기능을 발휘하지 못하는 복잡성을 헤쳐나가는 유일한 방법은 케어제공자(caregivers) 에게 권한을 되돌려주고 모든 의료부문과 헬스케어산업의 서로 상이한 부문 모두에 새로운 형태의 협력을 가능케 하는 조직을 만들어내는 것이다. 가치기반 보건의료의 기본적인 아이디어는 주어진 비용 하에 환자에게 전달되는 측정 가능한 건강 결과 향상을 위해 공유된 목표 하에 모든 이해당사자를 조정(align)하고 이러한 이해당사자들에게 목표달성에 필요한 자율권(autonomy), 도구(tools)과 책무성 (accountability)을 제공하는 것이다.

포괄적인 결과 데이터(Comprehensive Outcomes Data)

스웨덴의 우수한 헬스케어시스템은 의사들이 건강 결과(health outcomes)에 대한 포괄적인 데이터 접근이 가능하다는 점에 있다. 1996년부터 운영된 스웨덴의 “전국 당뇨 질 레지스트리(National Quality Registry for Diabetes, 스웨덴에서는 NDR이라고 알려져 있음)”는 5백만명 이상의 당뇨환자에 대한 포괄적인 결과 데이터를 수집하고 있다. 2002년부터 NDR 데이터는 온라인에 공개되어 의사들이 자신의 결과와 전국 통계치를 쉽게 비교할 수 있다. NDR은 스웨덴에서 운영되고 있는 전국 의료비 지출의 다수를 차지하는 질환에 대한 100개 이상의 질 레지스트리 네트워크 가운데 하나이다. 레지스트리는 의사의 행동변화를 이끌어내는 중요한 요소이며 왜 스웨덴이 건강 결과의 국제 비교에서 상위 위치를 차지하고 있는지 설명해준다. 스웨덴 의사들은 실제적인 건강 결과 데이터를 갖고 있기 때문에 가장 효과적인 치료법을 확인할 수 있는 권한이 부여되어 있고 이에 따라 자신들의 행동을 변화시킨다. 이러한 데이터는 의료공급자, 보험자, 환자 모두에게 공개되어 있어 의사들은 자신들의 결과(outcomes)를 개선하기 위해 동료들과 협력하는데 관심을 갖게 되며 최종적으로 포괄적인 결과 데이터에 대한 접근성은 인두제(capitation)와 연관된 인센티브가 작동할 수 있게 한다: 과소치료(under-treatment)를 촉진하는 잘못된 인센티브가 아니라 전체적인 헬스케어 가치를 향상시키는 인센티브. 포괄적인 결과 데이터가 없다면 1차 의료의사가 동료들 대비 자신들의 성과를 평가하고 최적의 진료(best practice)를 하고, 궁극적으로 건강 결과를 개선시키는 모든 것들을 어렵게 한다 (그림 2).

“스마트한 단순함”을 위해 “6가지 간단한 법칙(six simple rules)”을 확인하였다 (그림3). 첫 번째 3가지는 현업에 있는 사람들에게 자율권을 제공하도록 설계되었고 나머지 3가지는 이들에게 협력의 관심을 제공하여 자신들의 자율권을 이용하여 조직의 목표 달성을 위해 자진해서 함께 노력하도록 하는 것이다. 병원 운영 모델을 재설계하기 위해 어떻게 대학병원의 리더들이 이러한 법칙을 이용하였는지 살펴보면 다음과 같다.

논문 출처 : Healthcare’s Value Problem – And How to Fix It: Simple Rules for Delivering Improved Health Outcomes at Lower Cost

Stefan Larsson, Peter Tollman. The Boston Consulting Group (BCG) Henderson Institute. October 23, 2017
http://image-src.bcg.com/Images/BCG_VBHC_WebV12_tcm9-174204.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨