[health policy insight 제 109회]

가치기반 보험급여로의 전환, 미래의 가능성이 아닌 현실적인 이슈

▲ 메드트로닉코리아 대외협력부 상무 이상수, Ph.D.

지속적인 보건의료 비용 위기와 보건의료제도내의 불필요한 결과 변이(unnecessary variation in outcomes)에 대한 인식 증가로 헬스케어 산업의 많은 이해당사자들이 ‘가치기반 보건의료(value-based health care, VBHC)’를 받아들이고 있다. VBHC는 질환별, 위험군별 의료 결과(health outcomes)와 비용(costs)의 체계적인 측정과 맞춤형 중재술(customized interventions) 개발을 강조하며 케어 전달(care delivery)에 대한 새로운 접근방식을 담고 있으며 확인된 하부대상인구(subpopulations)에서 비용 대비 결과 비율 향상을 꾀하고 있다. 

일부 의료기기 기업 CEO가 이와 같은 VBHC 트렌드의 최전방에 서 있는 반면, 많은 기업들은 아직 가치기반 전략을 온전히 받아들이는데 주저하고 있다. 일부에서는 가치기반 보험급여 모델(value-based reimbursement models) – 의료기기 제조업체가 제품 판매 뿐만 아니라 제품이 제시하는 결과(outcomes)에 따라 보상받는 - 이 전통적인 비즈니스 모델을 약화시킬 것으로 우려하고 있다. 혹자는 얼마나 빨리 VBHC가 시행될지에 대한 불확실성과 빨리 진행될 경우의 위험을 지적하며 필요성이 확보되기도 전에 현행 비즈니스를 잠식(cannibalization)시키는 결과가 나타날 것으로 보고 있다. 여전히 많은 기업에서 필요한 역량을 구축하기 위해 요구되는 투자 비용으로 머뭇거리는 상황이다.

가치기반 보험급여로의 전환은 단지 미래의 가능성이 아니라 점차 현실로 다가오고 있으며 이미 전통적인 산업 비즈니스 모델을 약화시키고 있다. 예를 들어, 미국 메디케어 프로그램의 강제적 Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) 묶음식 지불보상제도(bundled-payment program)의 경제적 영향에 관한 최근 연구에서 연구자들은 30%까지 인공관절 지불액이 감소되었는데 새로운 모델 하에 비용절감액의 약 80%에 이른다고 보고하였다. 만일 순전히 방어적인 관점에서 살펴보면 기업들은 지금 당장 행동을 취해야 하고 가치기반 세계에서 경쟁하기 위한 명확한 전략을 수립해야 한다.

의료기기 기업의 헬스케어 가치를 향상시키고자 하는 능력은 빠르게 성장하고 있는 신흥시장에서 중요한 기준을 입증하는 것과 같다. 헬스케어에 대한 수요는 신흥시장에서 빠르게 성장하고 있다. 그러나 두 가지 요인 – 잘 구축된 헬스케어 인프라의 부족과 특히 의료기기산업의 전통적인 고객인 잘 훈련된 임상의사 임계량(critical mass)의 부재 – 은 의료기기 기업으로 하여금 훨씬 더 저렴한 비용으로 우수한 의료 결과(health outcomes)를 도출해낼 수 있는 새로운 솔루션을 개발하도록 요구하고 있다.

왜 기업들이 주저해서 안 되는 가장 중요한 이유는 VBHC가 거대한 기회를 제시하기 때문이다. 의료기기 산업의 전통적인 하이터치 영업모델(high-touch sales model)은 보험자와 달리 의료기기 기업이 의사 및 환자와 강한 관계를 갖고 있고 이들과 새로운 가치기반 치료법을 혁신하는데 중요한 파트너이기 때문이다. 많은 제약기업과 달리 의료기기 기업은 해당 중재술 – 인공관절 치환술, 심장 케어, 중요한 진단 시술 등 - 의 케어 전달(care delivery)에 대해 깊은 이해를 갖고 있다. 대다수 병원과 달리 의료기기 기업은 재정상태가 좋아 표준화된 확장성 있는 가치기반 솔루션 개발 혹은 특정 영역에서 비용대비 결과 비율(outcomes-to-cost ratio)을 실질적으로 개선시킬 수 있는 새로운 혁신 투자가 가능하다. 이러한 경쟁력은 의료기기 기업으로 하여금 방어적 뿐만 아니라 공격적으로 VBHC에 접근할 수 있도록 하며 새로운 수익 기회를 창출하고 전체 보건의료 지출액(healthcare-spending pie)에서 차지하는 몫을 확대할 수 있다.

3가지 가치기반 전략(value-based strategy)

1) 제품 중심에서 가치기반 솔루션으로(From Stand-Alone Products to Value-Based Solutions)

기업의 현행 비즈니스 모델에 가장 최소한으로 파괴적 영향을 끼치는 전략은 전통적인 제품 제공(product offering)에 의료 결과를 개선시키고, 비용을 줄이고 혹은 두 가지 모두를 제시할 수 있는 새로운 제품 혹은 서비스를 부가적으로 제공하는 것이다. 단순한 설명을 위해 심장질환 치료 의료기기의 외과이식술 후 발생하는 수술부위 감염 문제를 고려해 보자. 수술부위 감염(surgical-site infection)은 상대적으로 드물게 발생하지만 (수술의 1~4%) 극도로 위험하다. 감염된 환자의 절반은 3년내 감염으로 인해 사망한다. 환자에 가하는 생명 위협 뿐만 아니라, 중대한 수술을 필요로 하고 고가의 의료기기를 교체해야 하기 때문에 치료하는데 많은 비용이 소요된다. 미국에서 의료기기 이식 후 수술부위감염을 해결하는데 소요되는 비용은 수술 건당 약 5만 달러로 추산된다. 이러한 문제를 해결하기 위해 메드트로닉社(Medtronic)는 페이스메이커와 이식형 심장제세동기(ICD) 주변을 감싸고 환자 가슴에 의료기기와 함께 이식할 수 있는 항균 봉투(antibacterial envelope)를 개발하였다. 심장 의료기기 주변 부위에 항생제를 방출하면서 수술 후 수 주일 내에 항균 봉투는 녹아 사라진다. 이를 통해 감염 위험을 절반 이하로 낮추고 의료 결과 개선과 더불어 비용 절감 효과를 가져다 준다. 메드트로닉은 항균 봉투가 헬스케어 가치를 향상시킨다고 확신하였고 항균 봉투가 사용되었음에도 불구하고 감염을 방지하지 못한 경우 감염된 의료기기를 제거하고 새로운 기기를 이식하는 비용에 대해 메드트로닉이 상당한 할인(rebates)을 지불하는 혁신적 위험분담제(risk-sharing) 합의를 의료공급자 및 보험회사와 체결하였다.

통합된 솔루션(integrated solutions)을 향한 트렌드가 전형외과 인공관절 시장에서 잘 진행되고 있다. 메디케어 CJR 프로그램과 같은 새로운 묶음식 지불보상제도(bundled payments) 현실에 대응하여 인공관절 제조회사는 환자 교육 및 참여, 수술 준비 및 수술실 관리, 수술 후 회복 및 재활, 그리고 결과와 비용 추적 및 개선과 같은 다양한 영역에서 지원 서비스를 제공하기 시작하였다 (그림 1).

가치기반 솔루션은 의료기기 기업으로 하여금 가치기반 구매(value-based procurement)를 향한 최근의 트렌드를 이용할 수 있도록 한다. 2014년 유럽 의회는 공공 계약 당국(public contracting authorities)이 가격에만 초점을 맞춘 구매정책에서 벗어나 품질, 제품 라이프사이클 동안의 총 비용, 환자에게 제공된 전체적인 가치를 담은 좀 더 전체론적인 접근방식 취하는 훈령(directive)을 통과시켰다. 점차 의료기기 기업은 병원과 파트너십을 맺고 단지 제품이 아니라 솔루션에 초점을 맞춘 가치기반 구매 프로그램을 개발하고 있다. 가치기반 솔루션은 새로운 디지털 역량(digital capability)을 담고 있다. Zimmer Biomet Signature Solutions은 수술실 및 환자 관리와 같은 전통적인 컨설팅 서비스와 새로운 “원거리 재활(tele-rehabilitation)” 기술을 통합하여 수술 후 환자 자택에서 개인화되고 의사를 지원하는 물리치료를 제공한다. 본 서비스의 목표는 수술 후 재활을 신속히 함으로써 수술 자체를 넘어서 환자 결과에 대해 의료공급자가 부여 받은 새로운 책임에 다하는데 도움을 준다. Zimmer Biomet이 제시하고 있는 새로운 가치 향상 서비스는 의료기기 영역에서 성장을 위한 주요 영역이다. 2016년부터 2020년까지 의료기술 서비스 시장은 500억 달러에서 750억 달러까지 약 50% 성장하고 프로세스 개선 컨설팅, 데이터 수집 및 분석과 같은 영역에서 매년 40%씩 성장할 것으로 추산된다.

2) 가치 측정의 활용(Leveraging value measurement)

관련된 표준화되고 시의 적절한 의료 결과 데이터의 투명성은 VBHC를 향한 단일의 가장 중요한 발걸음이다. 일부 의료기기 기업이 추진하고 있는 두 번째 전략은 가치 측정으로의 이동이다. 데이터 수집은 확장성이 크기 때문에 기업이 자신의 제품 및 서비스의 우수한 가치를 입증하는 데이터를 수집하고 벤치마킹 및 지속적인 개선에 초점을 맞춘 새로운 데이터 기반 제공(data-based offering)을 개발하는 기회를 제시한다. 이러한 트렌드의 출발점은 인허가 절차에서 실세계 근거(real-world evidence)와 같은 결과 데이터의 사용에 있다.

2012년 설립된 Transcatheter Valve Therapy Registry는 의료기기 기업(Edwards Life Sciences, Medtronic, Abbott Vascular), 학회(the Society of Thoracic Surgeons / the American College of Cardiology), 규제당국(US FDA) 그리고 보험자(CMS) 모두를 아우르는 혁신적인 미국 파트너십의 사례이다. Registry는 새로운 심장판막 기기를 이식한 모든 환자를 대상으로 자세한 환자수준 데이터를 수집하고 경피적 판막 시술을 하는 임상의에 대한 지속적인 학습(continuous learning) 엔진과 시판 후 다양한 의료기기의 기여도를 평가하는 중요한 수단이 된다. 또한, VBHC 특성을 반영하는 이해당사자 협력을 위한 모델이 된다.

다른 기업들은 결과 데이터를 이용하여 보험급여에서 위험분담제(risk-sharing)을 위한 모델을 제시하거나 심지어 보험자와 의료공급자에게 새로운 벤치마킹과 가치 개선서비스를 제공하는 접근방식을 취하고 있다. 정형외과 임플란트 제조회사는 가치 제안(value proposition)에 매우 중요한 새로운 역량으로 판단하여 제품과 관련한 의료 결과에 대한 대규모 데이터베이스를 축적하여 이러한 데이터를 이용하여 고객에게 결과 변이(outcomes variation) 표준화와 감소를 추진하고 있다. 향후에 일부 의료기기 기업은 이러한 데이터를 이용하여 완전한 데이터 비즈니스(full-fledged data business)를 창출하고 보험자와 의료공급자를 벤치마킹 하는 것과 같이 데이터에 대한 접근성과 이에 수반되는 분석결과(analytics)를 판매할 것으로 보인다. 체계적인 가치 측정을 이용하는 전략은 특히 새로운 서비스 혹은 치료법을 도입하고자 하는 기업에 관련이 있다. 의료기기 기업은 결과 추적(outcomes tracking)과 고도로 분절화되어 있고 전국 수준의 질 레지스트리(national quality registry) 네트워크가 덜 발전되어 있는 미국과 같은 경우 시장에서의 벤치마킹(benchmarking)에서 선도적인 역할을 할 수 있다. 의료기기 기업은 최소한 결과 측정을 위한 표준 설립을 위한 국가 및 국제 수준의 노력을 활발히 촉진하고 지원해야 한다.

3) 가치기반 케어 전달에 대한 투자(Investing in Value-Based Care Delivery)

가치 측정은 의료기기 기업을 전통적인 제품기반 비즈니스 모델(product-based business model)을 훌쩍 뛰어넘을 수 있게 한다. 심지어 더욱 급진적인 전략은 완전히 통합된 공급 및 케어 제공 사업(fully integrated supplier and care provision franchise)을 구축함으로써 기업이 가치기반 케어 전달로 과감하게 이동하는 것이다. 이러한 접근방식은 상당히 높은 수준의 전략적 책임과 상당한 투자를 필요로 한다. 그러나, 만일 성공한다면 해당 질환에 대해 케어 전달을 “소유(own)”할 수 있는 기회를 제공하기 때문에 선도자(first-mover) 우위를 점할 수 있으며 목표는 대규모 케어 전달 생태계에서 “shop within a shop”을 추구하는 것이다. 독일의 Fresenius Medical Care는 말기 신장질환(end-stage renal disease) 영역에서 이러한 전략을 추구하고 있다. Fresenius는 전체 가치사슬(value chain) – 장비 및 투석 소모품 판매부터 복막 및 혈액 투석을 제공하는 800개 이상의 투석센터 운영, 그리고 신장 치료제의 제조 및 판매까지 – 을 제공하는 유일한 의료기기 기업이다. 미국에서 투석치료를 위한 환자 준비 뿐만 아니라 다양한 관련 질환을 치료하는 65개 외래 혈관케어 및 외래수술센터(ambulatory surgery centers) 네트워크를 운영하고 있다. Fresenius는 당뇨병, 심혈관질환 및 만성 궤양과 같은 신장질환 환자를 자주 괴롭히는 수 많은 의료 이슈에 대한 완전한 책임을 지는 다양한 시범사업에 참여하고 있다.

모든 의료기기 기업이 가치기반 케어 전달 전략(value-based care delivery strategy)을 추구하지는 않을 것이다. 의료기기가 질환의 지속적인 관리에서 중요한 역할을 하고, 전달 경로(delivery pathway)가 명확하고, 환자군이 상대적으로 동질적(homogenenous)이고, 솔루션이 확장성이 있는 분야로 당뇨 혹은 심장질환 케어와 같은 질환이 가장 적합하다. 환자가 직면한 문제가 이질적(heterogeneous)이고, 의료기기가 표준 치료법에서 덜 중요한 역할을 하는 상황(가령, 노인 케어)에서는 이러한 접근방식은 덜 적합하다.

전략 시행 분야에 대한 의사결정(Deciding Where to Play)

다양한 전략들이 제시하듯이 의료기기 기업이 직면한 주요 이슈 가운데 하나는 어느 분야를 선택할 것인가이다. 의료기기 제조업체부터 완전한 의료 솔루션 제공자까지의 넓은 스펙트럼 가운데 기업은 어떻게 운영해야 하는가? 환자 교육과 준비까지의 상류(upstream) 혹은 재활, 모니터링 그리고 급성기후 케어까지의 하류(downstream)이던 간에 “의료기기를 넘어서(beyond the device)” 얼마나 더 이동해야 하는가? 의료기기 뿐만 아니라 데이터 및 의료 정보서비스 제공까지 고려해야 하는가? (그림2). 이와 같은 질문에 답하는 4가지 기본적인 단계가 있다.

1) 기회의 크기 측정(Size the opportunity): 첫째, 기업이 경쟁하고자 하는 치료 영역에서 기회 크기를 측정하고 결정해야 한다. 재정적 영향 측면에서 질환 규모가 충분히 큰가, 주요 투자를 결정할 만큼 충분한 결과 변이를 보이는가? 그렇지 않다면, 기업이 내부 투자 혹은 인수(organic investment or acquisition)를 통해 성장할 수 있는 인접 치료 영역이 있는가?

2)케어 전달 사이클 그리기(Map the care delivery cycle): 일단 가장 유망한 기회가 확인되면, 다음 단계는 기업의 목표 치료 영역에서 충분한 케어 전달 사이클의 그림을 그리는 것이다. 불필요한 결과 변이의 주요 원천이 무엇인가? 무엇이 비용의 주요 발생요인(driver)인가? 케어 질 향상에 있어서 가장 큰 장벽은 무엇인가?1)기회의 크기 측정(Size the opportunity): 첫째, 기업이 경쟁하고자 하는 치료 영역에서 기회 크기를 측정하고 결정해야 한다. 재정적 영향 측면에서 질환 규모가 충분히 큰가, 주요 투자를 결정할 만큼 충분한 결과 변이를 보이는가? 그렇지 않다면, 기업이 내부 투자 혹은 인수(organic investment or acquisition)를 통해 성장할 수 있는 인접 치료 영역이 있는가?

3)솔루션 세트 개발하기(Develop the solution set): 다음 단계는 문제 제시 및 문제를 경감시키기 위해 잠재적 솔루션의 포괄적 자원을 개발하는 것이다. 어떠한 솔루션이 가장 보건의료 가치를 결정적으로 개선시킬 수 있는가? 솔루션을 전달하기 위해 어떠한 능력을 기업이 개발하고 채택해야 하는가? 기업이 서비스 제공의 성공을 입증하기 위해 어떠한 메트릭스(metrics)가 추적되어야 하는가?

4)비즈니스 모델 디자인하기(Design the business model): 마지막으로 기업은 재정적으로 지속가능하고 경쟁적 우위를 갖는 비즈니스 모델을 세심하게 디자인해야 한다. 선발자의 우위(first-mover advantage)로서 기업이 현재 자산 혹은 역량을 갖고 있는가? – 가령, 경쟁자보다 빨리 학습하고 좀 더 빨리 솔루션 제공을 개선할 수 있는 데이터베이스. 만일 그렇지 않다면, 이와 같은 자산을 개발할 경로가 있는가? – 가령, 기업의 현행 카테고리 리더십(category leadership)을 이용하거나 새로운 제품, 솔루션 혹은 케어 경로 개발에서 선도적 공급자와 파트너십 체결. 가장 높은 가치를 드러내어 기업의 노력에 초점이 될 수 있는 특정 고객 부문(customer segments)이 있는가?

이와 같은 4가지 단계는 기업 및 비즈니스 전략의 기본적인 활동이다. 의료기기 기업의 VBHC 대응 측면에서 바로 지금이 전략 시행을 위한 시점이다.