[Health Policy Insight 제106회]

비용효과성(cost-effectiveness)과
가용성(affordability)은 서로 다른 관점

2015년 ‘지속가능한 개발목표(Sustainable Development Goals, SDG)’ 이후 정부가 감염병을 없애고 산모/영아사망률을 낮추고 모든 사람들이 질 좋은 의료(quality healthcare)에 접근가능하고 가용(affordable)할 수 있도록 요구하고 있다. 이러한 목적을 달성하기 위해 전세계 국가의 절반은 ‘보편적 의료보장(universal health coverage, UHC)’을 도입하거나 확대하기 위해 노력 중에 있으며 정부가 필수 의료서비스(essential service packages)를 정하여 모든 시민들에게 제공하도록 요구하고 있다. 자원 제한으로 인해 필수 의료 서비스는 모든 의료서비스를 포함할 수는 없다. 결과적으로 연구자와 정책입안자 모두 우선순위에 입각한 비용효과적인 중재술(cost-effective interventions)을 권고하고 있다. 그러나 비용효과적인 중재술이 항상 가용한 것은 아니다. 일부 사례에서 비용효과적 중재술은 다른 이로운 지출을 없애야 가능해진다. 

가장 널리 알려진 사례로서 새로운 만성 C형 감염 치료제가 비용효과적인 것으로 밝혀졌지만 이러한 치료제를 모든 잠재적인 수혜자에게 제공하는 것은 가격할인(discount)에도 불구하고 가용하지 않은 것으로 나타났다. 가용성에 대한 도전과제(challenge)는 다양한 중재술에서 나타났는데 인간 유두종 바이러스(human papillomavirus, HPV) 백신, 폐렴 쌍구균 감염(pneumococcal infections) 백신, 그리고 GeneXpert 결핵진단(tuberculosis diagnostics) 등이 있다. 비용효과성과 가용성 간의 불일치(disconnect)은 고가치 프로그램(high-value program)을 확인하고 채택하는 노력을 어렵게 한다.

예산 할당에 있어 정치적, 사회적, 문화적 요인이 중요한 역할을 하지만 비용효과분석(cost effectiveness analysis, CEA)은 어떻게 제한된 자원으로부터 편익을 극대화할 수 있는지 결정한다. 과거 10년간 가용성 평가에 대한 관심이 증대되었고 예산영향분석(budget impact analysis, BIA)은 보험자 관점에서 중재술의 단기간 순비용(short-term net costs)을 추정함으로써 가용성을 평가한다. 캐나다, 영국, 브라질, 태국을 포함한 많은 국가에서 공개 처방집(public formulary)에 의약품 등재 여부를 평가할 때 BIA와 CEA를 요구하고 있다. 2014년 빌 & 멜린다 게이츠 재단(Bill & Melinda Gates Foundation)은 보건경제성 평가시 BIA와 CEA 모두를 포함하도록 권고하고 있다. 그러나 여전히 BIA는 ‘보편적 의료보장’에 대한 우선순위 프레임워크(framework)에서 드물게 고려되고 있다. CEA와 BIA 모두를 반영한 논문에서 권고사항은 서로 상이한 내용을 담고 있다. BIA를 제시한 논문의 절반 이상에서 비용효과적 중재술이 가용하지 않다(unaffordable) 는 결론을 내리고 있다. 자원이 부족한 보건의료제도에 직면한 개도국의 재정적 현실이 모든 잠재적으로 높은 비용효과적 중재술의 실행을 불가능하게 한다. 다른 논문들은 비용효과적 중재술을 수용하기 위해 프로그램 예산 혹은 심지어 국가 의료예산 조차도 3-4배 증가시켜야 한다고 결론을 맺고 있다. 비용효과성과 가용성 간 격차(gap)는 혼란스러울 수 있는데 CEA가 가용성을 설명하는 것처럼 보이기 때문이다. CEA는 의료 개선에 대한 사회적 지불 의향(social willingness to pay, WTP) 측정 대비 중재술의 가치를 살펴본다(표1). 그러나 CEA는 가용성(affordability)을 오직 간접적으로 불완전하게 다룬다. 

이론상 CEA는 정책입안자가 한정된 예산과 모든 이용 가능한 프로그램의 비용효과성에 대한 정보를 가지고 “흥청망청 쇼핑(shopping spree)”을 할 수 있다고 간주한다. 어떤 프로그램에 자금을 지원할지 결정하기 위해서 정책입안자는 비용효과성 측정치인 점증적 비용효과비(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)를 이용하여 프로그램 우선순위를 정한다(표1).

정책입안자는 의료 예산이 고갈될 때까지 비용효과성 순서에 따라 프로그램을 채택할 수 있다. “흥청망청 쇼핑(shopping spree)”은 예산이 고갈될 때까지 지속될 수 있기 때문에 정의에 따라 선택된 일련의 프로그램은 가용 가능하다. 채택된 마지막 프로그램의 ICER (가령, 예산에서 가장 낮은 수준의 비용효과적 프로그램)가 지정된 지불의향(WTP) 역치값이 된다. 역치값보다 낮은 ICER를 갖는 프로그램이 비용효과적인 동시에 가용적이 된다.

그러나 현실적으로 CEA는 오직 몇 가지 중재술만을 고려하고 “흥청망청 쇼핑”을 실행하지 않는다. 대신, 비용효과성 역치값은 외생적(exogenous)으로 확인된다. 연구자는 수명과 삶의 질을 반영하는 장애보정연수(disability-adjusted life years, DALYs) 혹은 삶의 질 보정연수(quality-adjusted life years, QALYs)에서 사망 및 장애의 총 비용을 측정한다. 예를 들어, 완전한 건강상태 1년 수명을 획득하는 것은 1 DALY를 피할 수 있는 반면, 완전하지 않은 건강상태의 1년 수명을 획득하는 것은 중증도 이환 상태(the severity of the morbidity)에 따라 DALY의 일부분을 피할 수 있게 된다. 보건경제학 문헌들은 종종 1 DALY 를 피하거나 혹은 1 QALY를 획득하는 중재술에 국가별 1인당 국내총생산(gross domestic product, GDP)의 1±3배를 넘지 않아야 비용효과적(cost-effective)이라고 정하고 있다. 이러한 계산은 평균적인 사람이 해당 연도에 생산할 수 있는 만큼 생명 연수에 대해 국가가 지불할 의사를 갖고 있다는 주장으로 정당화된다. 그러나 많은 국가들에서 보건의료 예산은 ICER 상한값(ceiling) 이하로 모든 중재술을 지불할 여력이 없다. 따라서 일부 비용효과적인 중재술은 가용 가능하지 않다.

예산 규모 및 지불의향 역치값(Budget size and the WTP threshold): BIA와 CEA가 다를 수 있는 한 가지 이유는 CEA에서 WTP 역치값이 너무 높을 경우이다. 한 국가의 예산이 지불의향 역치값 이하의 ICER에서 모든 프로그램을 지원하는데 불충분하다고 생각해 보자. 만일 보건의료 예산이 적절한 보건의료 지출 수준에 관하여 대상인구의 선호도를 반영한다면, 진정한 의미의 WTP 역치값은 고려된 값보다 낮아야 한다. 이상적으로 WTP 역치값은 현행 지출을 반영해야 하고 연구자는 국가의 현행 예산에 기초하여 실증적인 역치값을 추정해야 한다. 그러나, WTP 역치값을 수정하는 것은 몇 가지 문제를 안고 있다. 실증적인 역치값은 계산하기 어려운데 자금이 지원된 모든 프로그램의 비용효과성을 알아야 하기 때문이다. 또한, 일부 자금이 지원되지 않은 프로그램이 자금이 지원된 프로그램보다 보다 비용효과적인 경우도 흔히 발생한다. 심지어 보건의료 예산이 이론적으로 모든 비용효과적 중재술을 지원하기에 충분히 큰 경우에도 예산 일부가 비용효과적이지 않은 중재술에 유용될 경우 일부 비용효과적인 중재술은 가용 가능하지 않을 수 있다. 복잡하고 빨리 변화하는 보건의료시스템 하에서 CEA는 단순한 법칙을 제시하지 못한다. 심지어 고가치(high-value) 비용효과적 프로그램은 주어진 예산에서 좀 더 많은 자원을 필요로 할 수 있다.   

분석적 관점(Analytical perspective): CEA는 종종 환자가 부담하는 비용을 포함하여 사회적 관점 혹은 제 3자 지불보상을 포함한 보건의료 관점을 취한다. 이와 대조적으로 BIA는 오직 보험자 비용(payer costs) 만을 포함한다. 관점의 선택은 ICER 추정에 강한 영향력을 행사할 수 있고 환자 혹은 다른 사회 부문에 대규모 재정적 부담을 경감 혹은 악화시키는 프로그램을 보여줄 수 있다. 예를 들어, 로타바이러스(rotavirus) 백신 분석은 환자가 부담하는 재정 및 생산성 비용을 포함하여 ICER를 30±75%까지 감소시킨다.

비용 및 편익의 분배(Distribution of costs and benefits): CEA 실행에 관한 대다수 가이드라인은 비용효과 비율(cost-effectiveness ratios)은 돈의 가치(value for money)를 평가하기 위해 WTP 역치값 대비 비교(benchmark)해야 한다고 제안한다. 역치값 보다 낮은 ICER를 띠는 새로운 중재술이 있다면, 이론적으로 덜 효과적인 현행 프로그램을 대신하여 이를 채택하는 것이 가능하다. 현실적으로 이러한 대체는 적합하지 않은데 좀 더 유리한 ICER가 예산상에서 훨씬 더 큰 수요를 일으킬 수 있기 때문이다. 예를 들어, 1백만 달러 비용을 유발하고 50,000 DALYs (DALY 당 20달러 방지)를 방지할 수 있는 프로그램을 1천만 달러의 비용 유발과 1백만 DALYs (DALY 당 10달러 방지)를 방지하는 프로그램으로 대체할 경우 보건의료 지출은 9백만 달러까지 증가된다. 9백만 달러의 추가 예산 확보는 불가능할 수 있다. 또한, 일부 프로그램은 수년간에 걸친 완전한 편익(full benefits)을 부여하지 않을 수 있다. 비용효과성은 비용 상쇄(cost offsets)를 포함하고 있지만 이러한 상쇄는 먼 미래에 발생하고 상이한 프로그램과 보험자에게 발생되고 불확실할 수 있기 때문에 단기간 예산 측면에서 두드러지지 않는다. 높은 비용과 지연된 비용 상쇄 모두가 새로운 C형 간염 바이러스(hepatitis C virus, HCV) 치료제 평가에서 두드러졌는데 비용효과적이지만 과거 HCV 약제에 비해 훨씬 고가이다. 분석에 따르면 이러한 치료제로 모든 환자들을 치료할 경우 일부 국가의 경우 전체 의약품 지출의 10% 해당하는 비용이 유발된다. 이러한 치료제는 비용 상쇄와 연관되어 있지만, 이러한 상쇄는 수십 년에 걸쳐 발생하지 않는다. 결과적으로 이러한 치료제를 채택한 국가들은 종종 더 낮은 가격을 협상하게 된다.

할인(Discounting): CEA와 BIA간 불일치에 대한 마지막 이유는 할인을 처리하는 방식의 차이에서 기인한다. CEA는 비용(costs)과 편익(benefits) 모두를 할인하고 일반적으로 연간 3%의 할인율을 적용한다. 이와 대조적으로 BIA 가이드라인은 할인을 권고하지 않는데 예산은 전체 비용을 포함해야 하고 종종 의료 예산에 투자하고 수익(return)을 얻는 것이 불가능하기 때문이다. 일반적으로 할인을 적용하는 것은 단기간 발생하는 편익을 더욱 유리하게 하고 지연된 편익(가령, 많은 예방 프로그램)의 프로그램을 덜 유리하게 한다.

권고사항(Recommendations): 발표된 문헌에 비용효과적으로 나타나는 중재술이 항상 가용적이지 않다는 사실을 알리기 위해 비용효과성과 관련한 실행 비용 정보를 포함하여 다음과 같이 제안한다. 첫째, 연구자는 CEA와 함께 BIA를 제시해야 한다. 대다수 보건서비스의 경우 예산영향 정보가 담겨 있지 않다. 프로그램 대상 인구 규모는 추정될 수 있으며 표준화된 BIA는 CEA를 위해 이미 개발된 정보를 이용하여 쉽게 실행될 수 있다. 최소한 단기간(short time horizon)의 비용 및 비용 상쇄를 포함해야 한다: 가능하다면 연구자는 이용 가능한 예산 대비 비용을 비교(benchmark)해야 한다. 둘째, 연구자는 고가치 프로그램을 확인하고 우선순위를 정하는데 도움이 될 수 있도록 CEA와 BIA간 차이에 대한 이유를 밝혀야 한다. 이를 통해 정책입안자가 이용 가능한 자원 측면에서 (1) 현행 예산 조건 하에 고수익 서비스를 확인하고, (2) 증가된 투자로부터 높은 편익을 일으키는 영역을 제시함으로써 비용효과성 평가 해석에 도움을 줄 수 있다. 표2는 연구 및 정책에 대한 권고사항을 요약 제시하고 있다.

보편적 의료보장 시대에 고품질 헬스케어를 설계하기 위해 서로 상이한 상황에서 의료서비스에 대한 비용효과성 및 예산영향 정보를 필요로 한다. 전세계적으로 CEA 가운데 5% 미만이 BIA를 실행하고 있는 것으로 나타났다. 비용효과성 및 예산영향 모두에 관한 정보를 이용하여 정책입안자는 고가치 프로그램을 좀 더 잘 개발할 수 있다. 특히 예방 서비스와 장기간 비용을 절감할 수 있는 서비스와 같이, 협력 혹은 외부 재정 지원이 추구되는 높은 비용을 유발하지만 높은 잠재적 대상인구 의료 편익을 유발하는 서비스를 확인할 수 있다. 의사결정에서 경제적 근거의 효과적인 포함을 증진하기 위해서 연구자는 데이터 격차를 다루어야 하고 명확하게 연구 결과를 정책입안자와 소통해야 한다. 경제적 가치를 넘어서 예산 결정에서 많은 다른 고려사항이 있다: 완전하게 정확한 비용을 확인할 필요성, 경쟁 관계에 있는 우선순위 간의 균형 설정, 형평성 및 재정적 보호 고려사항 포함, 다수의 보험자 하에서 운영되는 의료제도. 그럼에도 불구하고 이러한 요인과 더불어 비용 효과성 및 가용성 모두의 엄격한 고려는 필수적인 전세계 보건서비스 디자인에서 중요 요소가 되어야 한다. 

논문출처 : When cost-effective interventions are unaffordable: Integrating cost-effectiveness and budget impact in priority setting for global health programs
Bilinski A., et al. PLoS medicine:2017;14(10), e1002397
http://journals.plos.org/plosmedicine/article/file?id=10.1371/journal.pmed.1002397&type=printable

*본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨