[Health Policy Insight 제105회]

미국 ‘병원 재입원 감소프로그램
(Hospital Readmission Reduction Program)’,
높은재입원율(readmission rate)을 보이는 병원을 처벌하여
비용절감과 질 향상을 도모

퇴원 후 30일 이내 병원 재입원(readmission)은 메디케어 지출에 있어 불필요한 170억 달러 이상의 고비용을 유발시켜 국가적인 정책적 관심을 불러일으켰을 뿐만 아니라 열악한 임상 결과(poor outcomes)과 관련이 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 2010년 3월에 통과된 ‘가용 케어법(Affordable Care Act, ACA)’은 ‘병원 재입원 감소프로그램(Hospital Readmission Reduction Program)’을 개발하였고 2012년 10월 이후(2013 회계연도 시작 시점) 본 프로그램은 일부 선택된 임상질환에 대해 예측된 30일 재입원율(readmission rate)보다 더 높은 병원을 처벌하기 시작하였다. 2013 및 2014 회계연도에 급성 심근경색(acute myocardial infarction), 심부전(heart failure) 그리고 폐렴(pneumonia)에 적용되기 시작하였고 2015 회계연도에 엉덩이 혹은 무릎관절 전치환술(total hip or knee replacement) 및 만성 폐색성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)이 추가되었다. 본 프로그램은 과거 3년간의 재입원율 성과에 기초하여 예상되는 재입원율 보다 더 높은 재입원율을 보이는 병원을 처벌한다. 예를 들어, 회계연도 2015에 벌금(penalty)은 2010년 7월부터 2013년 6월까지의 재입원율에 기초하여 부가되었고 2013 회계연도 초기에 최대 벌금액(maximum penalty)은 병원 메디케어 기본 DRG 수가(base diagnosis-related-group (DRG) payments)의 1%였으나 2015 회계연도에는 3%로 증가하였다.

병원 재입원 감소 프로그램의 비평가들은 병원들이 정식으로 환자를 재입원시키는 것이 아니라 되돌아오는 환자를 관찰실(observation units)에 둠으로써 재입원율 감소를 달성할 것으로 우려하였다. 2007년 10월부터 2015년 5월까지 급성케어 병원에 최초 입원(index hospitalization) 하기 1년 전에 등록된 65세 이상 행위별수가 가입자(fee-for-service beneficiary)에 대한 메디케어 파트A 및 파트B 청구데이터를 분석에 이용하였다. 재입원율과 관찰서비스율(observation service rates)은 미국 보험청(CMS)의 전체 병원 재입원율 측정 공변량(covariates) – 연령, 31개 동반 질환, 주요 퇴원 진단 - 을 이용하여 위험보정(risk-adjustment)을 실시하였다. 위험보정율은 월별, 병원별로 해당 및 미해당 질환(targeted and nontargeted conditions)에 대해 계산하였다. ACA 통과 전후에 해당 질환에 입원이 없었던 437개 병원은 분석에서 제외하였다. 2008 회계연도부터 2015년 5월까지 재입원과 관찰실 체류(stay) 추세를 분석하였다. 틈입 시계열 모델(interrupted time-series models)을 이용하여 분석을 실시하였는데 일반화 추정방정식(generalized estimating equations)을 실시하여 월별, 병원별 위험보정된 재입원율과 관찰서비스율의 선형 추세(linear trends)를 살펴보았다. 선형 일반화 추정방정식 모델은 월별, 병원별 위험보정된 재입원율을 결과(outcome) 지표로 사용하였고 독립적인 상관관계 메트릭스(independent working correlation matrix)와 강건한 실증적 표준오차(empirical standard errors)를 포함하여 시간경과에 따른 병원내 상관관계(within-hospital correlation)를 설명하였다.  

2007년 10월 1일부터 2015년 5월 31일까지 3,387개 병원에서 해당질환의 최초 체류 7,175,558건, 미해당질환의 최초 체류 45,495,870건에 대한 데이터세트를 구축하였다. 평균적으로 병원은 해당질환에 대해 월별 24.7건(1~321건) 체류, 미해당질환에 대해 월별 151.9건(1~2,268건) 체류를 보였다. 연구 분석을 통해 다음과 같은 주요 결과가 도출되었다. 첫째, 해당 및 미해당 질환의 재입원율은 ACA 통과 전보다 통과 이후인 2010년 4월부터 더 빠른 감소를 보였다. 재입원율은 2012년 10월부터 2015년 5월까지 감소 속도는 떨어졌지만 지속적으로 감소하였다. 둘째, ACA 통과는 미해당 질환에 비해 해당질환에서 2010년 4월 이후 현저한 재입원 감소와 연관성을 보였다. 셋째, 해당 및 미해당 질환 모두에서 관찰서비스 사용율은 연구기간 동안 증가하였다. 마지막으로,  병원내 관찰서비스 이용과 재입원 감소간 유의한 연관성은 나타나지 않았다.

본 연구의 비실험적 디자인으로 인해 병원 재입원 감소 프로그램과 결과 간의 인과관계를 이끌어내는데 제한점은 있으나, 틈입 시계열 디자인은 프로그램과 재입원율 및 관찰서비스 사용율간 연관성에 대해 신뢰할 수 있는 함의(implication)을 보였다. 병원이 재입원 감소를 위해 프로그램이 제공하는 인센티브에 서로 상이한 시점에 반응했던 것으로 보인다. ACA 제정 전에 재입원에 대한 국가적 우려가 있었다. 2007년 7월과 2008년 6월에 의회에 제출된 보고서에서 ‘메디케어 지불보상 자문위원회(Medicare Payment Advisory Commission, MedPAC)’는 지불보상 정책(payment policy) 변화를 추구하였고 재입원 감소와 더불어 메디케어는 2010년 전부터 공개적으로 퇴원 계획수립(discharge planning) 및 재입원율에 대한 데이터를 발표하였다. ACA 제정이 많은 병원의 행동변화에 촉매 역할을 하였고 ACA 제정 후 재입원을 줄이기 위한 보험청의 노력이 시행 기간 동안 병원에 도움을 주었다. 예를 들어, 미국 보험청의 ‘환자를 위한 파트너십(Partnership for Patients)’은 2011년에 병원참여네트워크(Hospital Engagement Networks)를 창립하여 재입원 감소를 위한 노력을 포함한 모범사례(best practice)를 확인 배포하고 병원 재입원은 병원 재입원 감소 프로그램과 더불어 다른 메디케어 질 프로그램(Medicare quality program)의 결과(outcomes) 지표로 선정하였다. ACA 제정 시점에 재입원율은 해당 및 미해당 질환 모두에서 감소하였는데 이는 앞서 언급한 다른 요인과 더불어 병원 재입원 감소 프로그램에 대응하여 케어(care)의 조직에서 변화를 의미하며 해당 질환을 넘어선 효과를 보였을 것으로 보인다.

그러나, 해당 질환의 재입원율에서 더 큰 변화가 나타났는데 이러한 효과가 병원 재입원 감소 프로그램에 대한 대응 효과일 수 있지만, 해당 질환에 대한 더 높은 수준의 기선 재입원율(baseline readmission rates)이 미해당 질환에 비해 재입원율 감소가 더 쉬웠을 것으로 보이며 따라서 더 높은 재입원율 감소에 기여했을 것으로 보인다.

일부 정책입안자와 MedPAC은 모든 임상 질환에 대해 병원 재입원 감소 프로그램 확대를 제안하였다. 이를 통해 병원이 좀 더 적극적으로 미해당 질환의 재입원을 감소시킬 인센티브를 갖게 하며 프로그램 취지를 좀 더 정확하게 나타내고 단일 재입원 측정(single readmission measure)을 이용하여 프로그램을 단순화시킬 수 있다.  

논문 출처 : Readmissions, Observation, and the Hospital Readmissions Reduction Program
Zuckerman RB, et al. N Engl J Med 2016; 374:1543-1551
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsa1513024

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨