이번 회에서는 작년에 도입된 새로운 급여 방식인 '선별급여'제도에 대해 살펴보려고 합니다.

보험업무를 하면서 제일 먼저 겪게 되는 어려움은 바로 용어의 혼란입니다. 생소한 한자어 때문에 무슨 뜻인지 도무지 짐작할 수 없는 보험 용어들을 이해하기까지 많은 시간이 걸립니다.

'선별급여'처럼 단어가 원래 의미하는 것과 전혀 다른 내용에 붙여져, 제도의 취지를 제대로 전달하지 못하고 있는 경우도 있어 혼란은 점점 더 커져 갑니다.

일반적으로 '선별적'이라고 하는 것은 '보편적'의 반대 개념이라고 볼 수 있으며, 단어의 원래 의미만 갖고 추측했을 때는 급여 대상자 혹은 급여 항목을 선택으로 적용하겠다는 것처럼 보입니다.

하지만, 실제 '선별급여'제도는 급여의 본인부담금을 차별적으로 적용하는 것으로, 본인부담금 5~10%였던 것을 50%, 80% 등 다양한 비율로 차등을 두는 제도입니다.

제도의 핵심을 함축하고 있어야 할 용어가 실체를 대변하고 있지 않아서 혼란을 초래한 경우입니다.

여하튼 '선별급여'라 함은 선별적으로 급여를 한다는 것이 아닌 급여 항목의 본인부담금 비율을 다양하게 적용하겠다는 취지의 제도이며, 정식으로 고시된 명칭에 따르면 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률'에 관한 제도입니다.

선별급여 제도의 도입은 4대 중증질환 보장성강화 정책에 따른 것입니다. 현 대통령이 대선 후보였을 때의 핵심공약 중 하나가 건강보험 비급여를 모두 급여화 하겠다는 것이었습니다.

이에 따라 2013년 초음파검사부터 비급여 항목들을 단계적으로 급여로 전환하는 작업이 진행되고 있습니다. 대선 공약은 모든 비급여의 급여화였지만, 공약이 정책으로 현실화 되면서 4대 중증 질환으로 대상이 축소되었고, 거기에 기존 급여 형태가 아닌 선별급여제도라는 새로운 급여 방식도 도입이 된 것입니다.

기존 비급여 항목 중 비용효과성이 미흡하여 비급여로 결정된 항목들을 모두 기존 급여 형태로 전환하기에는 재정영향과 정보의 부정확성 때문에 부담이 될 수 밖에 없었을 것입니다. 그렇다고 비급여 그대로 남겨두면 보장성 강화의 원래 취지가 무색하게 비급여로의 풍선효과가 우려되는 상황이기 때문에 궁여지책으로 선별급여 제도가 만들어지지 않았을까 생각됩니다.

요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서는 다양하게 본인부담률이 결정될 수 있겠지만, 현재까지 적용된 본인부담률은 50%와 80% 두 가지 형태입니다.

예를 들어 캡슐내시경에 사용되는 치료재료의 경우, 급여 상한금액이 317,950원, 본인부담률은 80%로 결정이 되었고, CABG수술 사용하는 일시적 혈관폐쇄용 재료는 상한금액이 613,630원, 본인부담율은 50%로 결정되었습니다.

만약 캡슐내시경검사를 한다고 하면, 치료재료금액 317,950원 중 20%인 63,590원은 건강보험에서 보상되고, 나머지 254,360원은 환자가 비용을 내게 됩니다. 본인부담률이 80%인 경우는 급여라 하더라도 환자가 체감할 만큼의 보장성 강화 효과는 크지 않아 보입니다.

지난 2월 26일 4대중증질환 보장성강화 업체간담회에서, 복지부 사무관은 "'선별급여'는 비급여 제품의 자료가 불충분하여, '시범적' 급여를 하는 것"이라 이해하면 되고, "3년 내에 재평가를 통해 필수급여로 전환할 수 있다"고 했습니다.

결국 선별급여제도는 당장의 보장성 강화 효과보다는 비급여로의 풍선효과를 차단하고, 건강보험 관리영역 하에 두겠다는 의지가 더 크다고 보여집니다.

현재 비급여에 있는 치료재료 중 2015년에 21개 품목군이, 2016년에 27개 품목군이 급여전환 대상으로 검토가 예정되어 있으며, 이 중 상당수가 선별급여로 결정될 것으로 예상됩니다.

4대 중증질환 외에도 의학적 필요성이 충분하고 재정소요가 낮을 경우에도 급여전환의 대상이 될 수 있다고도 했습니다. 궁극적으로는 미용성형 등의 치료와 무관한 의료를 제외한 대부분의 비급여 항목을 급여로 전환할 것이라고 합니다.

'선별급여'제도가 갖는 가장 큰 영향력도 바로 여기에 있습니다. 재정에 큰 영향을 주지 않으면서도 '선별급여'형태로 우선적으로 급여화 할 수 있기 때문에, 모든 제품을 급여 관리체계 하에 두고 모니터링 할 수 있습니다.

이제부터는 치료재료가 정부의 철저한 관리 및 감시 하에 놓이는 상황이 될 수 밖에 없음을 의미합니다.

작년 7월 '선별급여'가 적용된 제품이 최초 등재되었고, 3년내 하겠다는 재평가 방식도 아직 정해지지 않았기 때문에 실제 이 제도의 효과와 파급력을 예측하기는 어렵습니다. 하지만 모든 치료재료가 건강보험 제도의 절대적인 영향력 하에 놓인다는 사실만은 분명한 것 같습니다.

다음 회에서는 '치료재료전문평가위원회', '신의료기술평가위원회'등 치료재료 보험업무와 밀접한 관련이 있는 전문위원회의 종류와 역할에 대해 알아보도록 하겠습니다.