이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 제100회]

미국 헬스케어 변화의 중심,
의사들의 참여와 권한부여에 달려 있어

이상수
메드트로닉코리아
대외협력부 상무, Ph.D

미국 헬스케어산업은 여전히 치료(cure)를 추구하고 있는데 즉, 고품질의 케어(care)를 더 낮은 비용으로 제공할 수 있는 혁신적인 모델(breakthrough model)의 추구이다. 과거 5년간 병원과 의료공급자들은 증가하는 비용을 억제하기 위해 새로운 관리 구조와 시스템(management structures and systems)을 채택하였다. 그러나 어느 하나도 설득력 있는 진전을 보여주지 못했고 2015년 이후 변화 속도는 현저하게 늦추어졌다. 온라인 소매 은행업이 파이낸셜 서비스 시장을 변혁시키거나 기술이 다른 산업을 뒤집는 것과 같은 파괴적 혁신(disruptive innovation)은 헬스케어 산업에서 게임의 법칙을 변화시키지 못했다. 헬스케어에서 더 우수한 모델을 찾는 것은 시간이 좀 더 소요될 것이고 의사들은 헬스케어를 변화시키는데 직접 참여하는 역할(hands-on role)을 원한다. 평생 학습을 요구하는 분야에 종사하는 많은 의사들은 타고난 혁신가(natural innovator)이며 신속하게 새로운 시스템과 도구를 시험한다. 그러나, 의사들은 환자 케어에 위험을 가할 수 있는 새로운 접근방식에 강하게 저항한다. 이러한 의사들의 특성은 의사들의 의견을 충분히 반영하지 않는 관리주도 조직(management-led organizations)이 저항에 직면하거나 더 큰 영향을 이끌어내는데 실패한 이유를 설명해 준다. 미국 헬스케어 모델은 강하게 의사 중심으로 유지되고 있다.

복잡한 규제 환경, 점차 증가하는 행정 부담(administrative burdens), 그리고 좀 더 난해해진 보험제도(reimbursement landscape)에 대처하기 위해 분투하고 있음에 따라 설문에 응답한 60% 이상의 의사들은 향후 2년간 고품질 케어(high-quality care)의 제공은 좀 더 어려워질 것이라고 믿고 있다. 수년 간에 걸친 실험 후에, 의사들은 현재 케어 관리, 보험급여, 정책 및 환자 참여에 대한 새로운 모델이 실제적으로 임상결과(clinical outcomes)를 향상시켰는지에 대한 근거를 요구하고 있다. 이와 같은 근거가 없어 의사들은 현재 상태(status quo)를 바꾸고 폭넓은 채택으로 이동할 이유를 찾지 못하고 있다. 설문 조사 결과, 의사들을 의사결정 프로세스에 다시 복귀시키는 것이 변화를 위한 더 큰 모멘텀(momentum)을 이끌어내는데 도움이 된다는 것이 밝혀졌다. 조직에 참여하지 않는 의사들이 새로운 구조와 시스템(가령, 가치기반 지불보상모델, value-based payment models)에 저항하는데 더 많은 이유를 갖고 있다.

변화가 더딘 이유(Why change has slowed)

의사들과 의료기관들은 몇 가지 이유에서 새로운 구조, 시스템 및 도구에 대해 좀 더 신중해졌다. 변화의 첫 번째 물결의 진행 와중에 많은 진료(practice)는 이미 쉽거나 요구되는 변화는 시행하고 있는 반면, 좀 더 복잡한 시스템과 도구 채택은 주저하고 있다. 임상 영향(clinical implication)과 투자 회수(return on investment)가 입증되지 않았고 행정 부담이 큰 경우, 의사들은 새로운 시스템 도입에 특히 주저하고 있다. 결과적으로 많은 소규모 의사주도 진료(physician-led practices)는 탈퇴(opt out)하고 관리와 케어에 있어서 전통적인 접근방식에 의존하고 있다. 2015년과 2017년 설문조사 결과를 비교할 때, 한가지 눈에 띄는 둔화(slowdown)는 가치기반 지불보상모델(value-based payment models) 채택에서 나타났다. 많은 의사들은 2년 전에 광범위한 가치기반 케어와 전통적인 행위별수가제 모델(fee-for-service model)을 이용한 진료의 감소를 예상하였다. 그러나 가치기반 케어(value-based care)를 이용하여 동등 혹은 더 우수한 결과(outcomes)가 도출된다는 근거 부족으로 가치기반 케어로의 전환은 설득력을 얻지 못하였다.

70% 이상의 의사들은 행위별수가제 모델을 선호하였는데 가치기반 지불보상모델과 관련한 복잡성과 케어의 질에 대한 우려 때문이었다. 53%의 의사들은 인두제(capitation)는 케어 질을 감소시키고 성과기반지불 모델(pay-for-performance model) 또한 혜택(advantage)이 거의 없다고 보았다. 또한, 많은 의사들이 자신들의 의료기관이 가치기반 케어로의 전환에 충분히 준비되어 있지 않다고 믿고 있었다. 가치기반 지불보상 모델로의 전환을 원하는 의료공급자들은 의사들과 긴밀히 협력함으로써 이러한 모델을 만들어내는데 더 큰 지원을 이끌어내고 결과(outcomes), 단순성(simplicity) 그리고 모든 이해당사자에 대한 형평성(fairness)에 대한 우려를 다룰 수 있다.

의사에 대한 권한 부여(Empowering physicians)

변화(transformations)는 파괴적이면서 진보(progress)의 징후를 보여준다. 변화의 최전방에 위치한 의료기관은 비용관리와 가치기반보건의료의 전환을 지지함에 있어 의사들의 중요성을 인식함에 따라 의사에게 다시 권한을 부여하는 방향으로 선회하고 있다. 의료기관은 의사의 권한부여가 선순환(virtuous circle)을 창출해 냄을 깨달았다: 의사결정에 참여한 의사들은 조직을 좀 더 알리고 조직 미션에 좀 더 충실해지며 더 좋은 케어와 결과를 이끌어낸다. 의료기기 구매(medtech procurement)는 가장 좋은 사례이다. 80% 이상의 외과의사와 구매 담당자는 의료장비 구매에 있어 임상 및 경제적 가치를 함께 평가함으로써 협력적인 파트너십 하에 일하고 있다고 답하였다. 외과의사들은 5년 전과 비교시 구매에 있어 좀 더 협력적인 태도를 보인다고 응답하였는데 43%의 외과의사들이 현재는 구매 부서가 케어 비용과 질 향상에 기여하고 있다고 믿고 있다.

의사들에게 권한을 다시 부여함으로써 의사들로부터 의사결정권을 빼앗고 구매담당자에게 주로 가격에 기초한 제품 선택으로 인해 의사들과 불화를 야기시킨 과거 10년간의 트렌드를 바꾸고 있다. 의사결정 권한이 외과의사들에게 돌아가기 시작했지만 새로운 방식으로 이루어지고 있다. 외과의사들이 좀 더 정교한 구매자(sophisticated buyers)가 되어 임상 및 재무 데이터(clinical and financial data)를 고려하고 의료기기를 선택할 때 다수의 이해(multiparty interests)를 고려하고 있다. 이와 대조적으로 비외과계 의사들은 보험자의 제한으로 자신들의 행동이 속박되고 있다고 느끼고 있으며 의약품 처방에서 가장 많은 속박을 느끼고 있다. 대다수 의사들은 비용 절감에 책임감을 느끼고 있으나 헬스케어시스템의 전체적인 비용이 아닌 주로 환자들의 본인부담금(patients’ out-of-pocket expenses)에 초점이 맞추어져 있다. 향후 2년간 의사들은 케어의 질과 비용 측면에서 새로운 시스템과 도구의 효과성에 대해 면밀히 살펴볼 것이다. 임상 및 경제성 근거를 개발하는데 시간이 걸릴 것이고 따라서 변화의 속도는 느리게 진행될 것이다.

의료공급자에 끼치는 영향(Implications for providers)

가치기반케어(value-based care)의 전환을 원하는 의료공급자들은 의사들을 참여시키고 새로운 이니셔티브(initiatives)가 더 적은 비용으로 케어 질을 제공할 수 있다는 근거를 제공함으로써 이러한 변화에 대한 지지를 증대시킬 수 있다. 관리주도조직에 종사하는 의사들은 자신들의 조직 미션에 대해 의사주도 조직에 비해 덜 만족하고 덜 협조적이다. 관리주도조직은 의사들에게 더 큰 자율권을 부여하고 의사주도조직의 우수한 특성(best attributes)의 일부를 채택함으로써 의사들 참여를 높일 수 있다. 효율성과 의사들의 자율권간 조합은 최상의 성과를 이끌어낼 수 있다. 의사들은 자신들의 케어 제공 방식을 변화시키기 위해서는 임상적 이유(clinical rationale)가 필요하며 금전적 논리(financial logic)만으로는 오랫동안 구축된 행동에 변화를 일으킬 수 없다. 또한, 많은 사람들은 시스템 혁신가(system innovator)로서 의사들의 역할을 간과해 왔다.

가치기반케어의 느린 전환에도 불구하고 의료기관들은 빠른 속도로 통합되고 있고 새로운 거버넌스 모델(governance models)을 실험하고 있다. 2010~2015년 동안 병원간 M&A는 42% 증가하였고 헬스케어시스템에 소속된 커뮤니티 병원(community hospitals) 수는 1999년 51%에서 2015년 66%로 증가하였다. 또한, 의사들은 단독개원(solo practices)에서 점차 벗어나고 있다: 2017년 기준 오직 14%만이 자영 개원의사(self-employed)인데 2년전과 비교시 6%가 감소된 수치이다. 이러한 의료기관과 의사의 통합(aggregation)은 미래의 변화를 만들어내는데 더 적은 수와 더 큰 규모의 의료기관이 표준(norm)이 되고 있다.

의료기기산업에 끼치는 영향(Implications for medtech)

의료기기제조업체는 카테고리 리더십 지위(category leadership positions)를 구축하고 부가가치 서비스를 제공함으로써 돋보일 수 있다. 60% 이상의 외과의사들이 제조업체와의 “강력한 현행 관계(strongest existing relationship)”를 주요 구매 기준으로 삼고 있으며 이는 2015년의 46%보다 더 높은 수치이다. 카테고리 리더(category leaders)는 더 강한 고객의 지지(stronger customer advocacy)로 더 많은 혜택을 얻는다: 일반외과, 정형외과, 그리고 흉부외과에 걸쳐 모든 카테고리 리더를 포함한 시장점유율 리더들은 다른 제조업체 대비 훨씬 더 높은 순수추천고객지수(Net Promoter Scores, NPS)를 얻고 있다.

의료공급자들은 비용 통제에 대한 증가하는 압력에도 불구하고 임상적 혁신에 더 많은 보상(reward)을 하고 있다. 의료장비에 대한 외과의사들의 최상의 기준(top criteria)은 제품 품질(product quality)과 환자 결과(patient outcomes)이다. 그러나, 의료기기 기업은 제품의 임상 및 경제적 가치 모두를 입증하는 것이 중요하다. 외과의사가 구매권한을 다시 찾아옴에 따라 좀 더 경제적 가치에 대응하고 있으며 전체적인 구매 의사결정의 일부분으로써 재무자료(financial data)를 살펴보고 있다. 경제적 가치를 강조하기 시작한 리더들의 한가지 방법은 대체 가격결정모델(alternative pricing model)을 이용하는 것으로 위험분담계약(risk-sharing contracts)이 이에 해당한다. 대체 가격결정모델의 침투(penetration)는 진료과목(specialty) 별로 상이하며 미국 보험청(the Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)의 묶음식 지불보상(bundled payments)에 따른 Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) program 으로 인해 정형외과에서 가장 많이 이용되고 있다. 의사들은 향후 2년간 의료기기 분야에서 혁신적 가격결정모델 이용의 많은 증가를 예상하고 있으며 현재 15% 미만에서 이루어지고 있는 환자 기반의 성과지불보상(patient-based pay for performance)과 인구기반 위험분담제(population-based risk sharing)가 진료의 50% 이상을 차지할 것으로 내다보았다.

외과의사들에게 있어서 의료기기 영업사원은 정보의 중요 원천으로 남아 있다. 전체적으로 영업사원의 2가지 중요한 역할은 수술실에서 케어스를 담당하는 것(covering cases in the operating room)과 대기중 지원(on-call support)을 제공하는 것으로 설문조사 결과 밝혀졌다. 영업사원 역할에 대한 상대적 중요도는 진료과목별로 상이하였다. 수술실 담당(operating room coverage)과 대기중 지원은 정형외과 의사들에게 좀 더 중요하였다. 한편 일반외과에서는 흉부외과 및 정형외과 의사 대비 교육자료(educational materials)를 받는데 더 높은 가치를 부여하였다. 의료기기 기업은 외과의사 니즈에 대한 영업사원의 역할을 개별맞춤으로 제공함으로써(tailoring) 영업사원의 효과성을 향상시킬 수 있다.

2017년 설문조사의 주요 메시지는 미래의 진전(progress)은 변화를 만들어내고 이끌어가는 의사들에 달려있다는 것이다. 의사들을 참여시키고 권한을 부여하는 의료기관들은 미래의 혁신의 물결을 이끌어나갈 것이다. 복잡성을 줄여 나가면서 새로운 시스템과 도구의 임상 및 재무적 혜택을 입증하는 것은 의사들의 회의론(skepticism)을 극복하는데 중요하다. 이러한 노력이 시간은 걸리겠지만 변화를 위한 새로운 모멘텀을 제공하는데 도움이 된다.

시사점

•권한부여는 선순환 고리를 창출함: 의사결정에 의사들을 참여시킴으로써 더 우수한 케어와 결과를 도출해 낼 수 있음

•의사들은 케어 제공 방법의 변화에 있어서 임상적 근거를 필요로 함 – 재무적 논리만으로는 오랫동안 구축된 의사들 행동의 변화를 이끌어낼 수 없음

•실세계 근거(real-world evidence)를 개발하는 의료기기 기업은 최상의 임상경로(clinical path)를 추구하는 의사들에게 중요한 지원을 제공할 수 있음

논문 출처 : Front Line of Healthcare Report 2017: Why involving doctors can help improve US healthcare
Tim van Biesen, Josh Weisbrod, Michael Brookshire, Julie Coffman, Andy Pasternak; Bain Report, May 11, 2017
http://www.bain.com/publications/articles/front-line-of-healthcare-report-2017.aspx

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

키워드

#N
저작권자 © 의료기기뉴스라인 무단전재 및 재배포 금지