[Health Policy Insight제-95회]

고가치 케어(high-value care) 도입을 위해
저가치 케어(low-value care)의 투자중단(disinvestment)
고려해야

의료기술평가(health technology assessment, HTA) 기관은 보건의료제도 하에서 신기술에 대한 투자여부를 결정하기 위해 관례적으로 신기술의 효과성과 비용효과성을 평가해 왔다. 그럼에도 불구하고 더 폭 넓은 효율성에 대한 질문보다는 신기술에 대한 평가에 초점을 맞춤으로써 HTA 기관이 보건의료 지출 증가에 기여하고 보건의료 예산에 압박을 가하고 있다고 관찰자들은 주장하고 있다. 전세계 보건의료시스템은 보건의료 비용을 통제함에 있어 불필요하고, 비효과적이며, 비효율적이거나 유해한 케어의 사용을 줄이기 위한 전략으로 신기술에 대한 신중한 투자를 보완할 필요가 있음을 점차 인식하고 있다. “투자중단 이니셔티브(disinvestment initiatives)”라고 일반적으로 알려진 이러한 전략은 비용 대비 이득(gain)이 미미하거나 없는 것으로 판단되는 현행 보건의료 서비스, 시술, 기술 혹은 약제에 대한 자원을 부분적으로 혹은 모두 회수(withdrawal)하는 것으로 정의되어 왔다. 저가치 케어(low-value care) 지출을 줄임으로써 고가치 케어(higher value care)에 보건의료시스템이 투자할 수 있는 기회를 제공하여 보건의료 효율성을 증대할 수 있다. 도입된 신기술이 비용효과성이 낮은 기술을 대체할 경우에 신기술 도입은 보건의료시스템 효율성을 증대시킬 수 있다.

역사적으로 보건의료시스템은 저가치 혹은 부적절한 케어의 사용을 줄이기 위해 “수동적인(passive)” 투자중단 혹은 자연 감소(natural attrition)에 의존해 왔다. 달리 말해, 정책입안자들은 새롭고 효과적인 기술 도입에 대응함에 있어 임상의들이 현존하는 덜 효과적이고 비용효과적인 대체기술에 대한 자신들의 진료를 수정하고 사용을 중지하거나 덜 사용할 것이라고 생각해 왔다. 임상지침(clinical guideline)과 임상지원 도구(clinical suport tools)를 포함하여 신기술 및 현존 기술에 대한 사용을 안내하는 다양한 방법이 있으나 현행 방법이 불충분하고 임상진료에 확고히 자리잡고 있는 저가치 서비스와 편견과 같은 장애물이 비효과적이고, 비효율적이며 불필요하거나 유해한 케어의 감소를 저해해 왔다.

다양한 국가의 보건의료시스템은 저가치 서비스에 대한 다양한 투자중단 이니셔티브를 실험해 왔다. 영국 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)의 저가치 중재술(interventions)에 대한 “do not do” 목록과 미국과 다른 국가에서 시행되고 있는 “Choosing Wisely Campaign”을 통해 불필요한 검사, 시술 및 치료 혹은 낭비적인 사용을 줄이기 위해 노력하고 있다. 1984년부터 2014년까지 26건의 투자중단 이니셔티브가 시행되었음이 확인되었다 (표 1). 18건(69%)은 2005년 이후부터 시행되었으며 10건(38%)은 2010년 이후부터 시행되었다. 이들 이니셔티브는 다양한 중재술 형태를 다루었는데 6건은 약제에 대한 것이었고 1건 만이 의료기기에 대한 건이었다. Choosing Wisely Campaign은 6개 국가에서 시행되어 왔다 – 호주(7건), 영국(6건), 뉴질랜드(3건)가 가장 많은 투자중단 이니셔티브를 시행해 왔다. 25건의 이니셔티브는 1개 국가에서만 시행되었다. 투자중단 이니셔티브에 대해 18건의 실증평가(empirical evaluation)가 확인되었는데 9건은 Choosing Wisely Campaign 권고사항, 8건은 영국 NICE 권고사항, 1건은 US Preventive Services Task Force (USPSTF) 등급D 권고사항(서비스를 제공하지 말 것을 권고)에 대한 평가였다 (표 2).

7건(39%)의 연구는 투자중지 이니셔티브가 성공적이었고 8건(44%)은 성공적이지 않았음을, 3건(17%)은 불명확(success of the initative was mixed)하다고 보고하였다. 모두 18건의 연구는 37개의 저가치 서비스를 평가하였고 14건(38%)은 투자중지 이니셔티브가 사용 감소를 보였다고 평가하였다. Choosing Wisely 권고사항을 평가한 9건의 실증연구 가운데 5건은 투자중지 이니셔티브가 성공적이었고 2건은 성공적이지 않았음을, 2건은 불명확하다고 보고하였다. 19개의 중재술이 Choosing Wisely 권고사항을 평가한 9건의 실증적 연구에서 분석되었는데 9건(47%)의 투자중지 이니셔티브는 사용 감소를 이끌어냈다. NICE가 공포한 투자중지 이니셔티브를 평가한 8건의 실증연구 가운데 2건은 성공, 5건은 성공적이지 않았음을, 1건은 불명확함을 보여주었다. 17개의 중재술이 NICE가 공포한 투자중지 이니셔티브를 평가한 9건의 실증연구에서 분석되었는데 5건(47%)은 사용 감소로 나타났다. USPSTF 등급D 권고사항을 평가한 연구 결과 저가치 서비스 사용을 줄이지 못했음을 보고하였다.

의료진을 대상으로 투자중지 이니셔티브를 홍보하는 전략을 수반하는 것이 성공의 열쇠임을 연구 결과 보여주었다. 홍보활동에는 이니셔티브 시작 전 홍보물(flyer) 배포, 의료진 대상 발표, 개인별 처방 행태에 대한 피드백을 제공하는 매주 이메일 발송, 가정 적게 이루어지는 검사(laboratory tests)를 처방한 의료진을 확인하는 월별 이메일 발송 등이 있다. 투자중지 이니셔티브는 의료기술 사용을 안내하는데 도움이 되는 다른 접근방식 – 임상지침 및 임상결정 지원 도구 - 을 지원하기 위해 지속되어야 한다.

또한, 보건의료시스템이 희소 자원을 관리하기 위한 도구로서 수요측 접근방식(가령, 환자 비용 분담 및 가치기반 보험 디자인), 공급측 접근방식(가령, 성과지불방식(pay for performance) 및 성과기반 보험급여), 및 행동경제학을 포함하는 정책(가령, 의사 동료 비교) 모두가 고려되어야 한다.

논문 출처 : A Review of Empirical Analyses of Disinvestment Initiatives
Chambers, J. D., Salem, M. N., D’Cruz, B. N., Subedi, P., Kamal-Bahl, S. J., & Neumann, P. J. Value in Health 20(2017) 909-918
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S109830151730178X

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨