■ 보험위원회 성과와 추진 계획

한국의료기기산업협회 보험위원회(위원장·김충호)는 혁신적이고 우수한 치료재료의 합리적 가격 보상을 통해 국민에게 양질의 치료재료를 원활히 공급하고자 건강보험 제도 개선에 관한 치료재료 공급 업계의 의견을 정부에 개진함으로써 회원사 권익을 대변하고 나아가 의료기기 산업의 우호적 환경 조성을 위해 꾸준히 노력해 왔다.

정부의 의료기기 산업에 대한 관심의 고양과 함께 2014년 1월 건강보험심사평가원에 ‘치료재료관리실’이 신설됐다. 보험위원회는 치료재료관리실과의 긴밀하고 유기적인 협의를 위해 치료재료 제도 개선 이슈별 프로젝트를 재구성, 심평원-업계 간 5개의 TFT 참여, 간담회 및 세미나 개최, 현안별 정책 제안서 등 다각적인 활동을 활발히 전개했다. 특히, 지난해에는 심평원과의 TFT 운영을 통해 업계의 요구사항을 적극적으로 개진, 다음과 같은 제도 개선 성과를 이뤄낸 뜻 깊은 한 해였다.

치료재료 가격 적정화 방안 마련
△가치평가 기준 개선 부문
가치평가제도란 동일 목적의 치료재료 중 효과·기능이 우수한 제품의 가격을 10%~50%까지 추가로 산정하는 제도이나, 2010년부터 2013년 지난 4년 간 전체 결정신청 5,301개 품목 수 대비 가치를 인정받은 품목은 252개로 5%이내, 가산율도 대부분 10%에 그쳐 가치평가를 받았음에도 여전히 낮은 가격으로 인한 시판 불가, 국외 우수 신제품의 국내 도입 불가 등의 문제점을 안고 있었다. 이에 보험위원회는 가치평가 제도 개선을 위해 정부 토론회와 TFT 참여, 지속적인 정책 건의를 통해 가치평가 최대 가산율을 현행 최대 50%에서 최대 100%로 상향 확대하고, 가치평가 대상 선정기준 객관화, 평가 세부항목 선정, 가치평가운영위원회 운영방안 등을 마련, 올해부터 개선된 제도가 시행된다.

△치료재료 별도산정 기준 개선 부문
행위료에 포함돼 실질적으로 합리적 보상이 이뤄지지 않고 있는 별도산정 불가 치료재료는 별도산정 여부의 객관적 평가기준 부재, 일회용 치료재료 재사용, 임의비급여 양산 등의 문제를 안고 있어 치료재료 업계가 끊임없이 요구해 온 제도 개선 숙제 중 하나이다. 특히 보험정책위원회 산하 별도산정불가개선 프로젝트팀은 제도 개선의 첫 단추인 행위료 포함 치료재료 현황 조사 단계부터 시장현실이 반영될 수 있도록 관련 회원사의 참여를 적극 독려하고, 정부-업계 공동 TFT 운영, ‘별도산정 기준 개선 워크숍’ 개최 등을 통해 별도산정불가 치료재료 분석과 종합적 검토를 거쳐 별도산정 판단기준의 일관성과 투명성, 예측가능성을 확보할 수 있는 치료재료 별도보상 가이드라인(안)을 마련 중에 있다. 올 한해 가시적인 성과를 기대해 본다.

△정액보상 치료재료 현실화 부문
단위 기준 없이 일정금액을 정해 고시하고 요양비용으로 청구하는 ‘정액보상’ 치료재료는 현실성 없는 가격보상으로 일회용 치료재료의 재사용을 야기하고 환자와 의료진의 감염·안전사고 등의 문제를 초래하며, 업체는 업체대로 해당 제품이 요양기관에서 어느 N코드로 청구 되는 지, 정액보상 N군 코드별 등재 품목이 무엇인지를 알 수 없는 문제점을 안고 있었다. 이에 심평원에 업계가 분석한 정액 보상 치료재료 현황과 문제점을 전달하고, 정액보상 치료재료의 재정비와 재분류를 통한 가격 현실화를 요청, 심평원은 등재 방식 변경에 대한 검토 등 정액보상 치료재료 관리 방안을 마련 중에 있다.

△급여기준 개선 부문
급여기준 심사기간이 장기화 되고, 급여기준에 대한 심사 절차와 심사진행 상황에 대한 명확화가 요구되는 등 치료재료 급여기준이 갖고 있는 개선사항에 대해서도 지속적인 건의로 ‘치료재료 급여기준에 관한 일반원칙’이 마련됐다. 또한, 복지부와 심평원의 건강보험 급여기준 일제정비에 맞춰 60여 건의 치료재료 급여기준 개선안을 제출, 절차 개선 과정에 치료재료 업계의 목소리를 높여갈 예정이다.

건강보험정책 등 대정부 건의 및 권익대변
보험위원회는 지난 한해 의료기기산업계의 요구와 시장의 현실이 건강보험정책에 반영될 수 있도록 △건강보험 규제개혁 과제 △건강보험 제도 개선 건의를 비롯해, △중증질환 보장성 강화 추진 계획 정책 건의 △치료재료 가치평가 개선안 제출 △치료재료 상한금액 산정기준 개선 건의서 제출 △Non-DEHP IV Set 가격정책 건의 제출 등 20여 차례에 걸쳐 업계 애로사항과 제도 개선 의견을 개진했다. 또 정부와 업계의 소통 활성화를 위해 수차례의 복지부 및 심평원과의 간담회(토론회) 및 치료재료 제도 개선을 위한 TFT 회의에 적극 참여, 의료기기 업계의 권익을 대변하는 활동을 활발히 수행했다.

건강보험 워크숍·세미나 개최
보험위원회는 이밖에도 ‘KIMES 건강보험관련 강좌(14.03.14)’, ‘치료재료 경제성평가 교육(14.05.14)’, ‘영국 존슨앤드존슨메디칼 임원 초청 강연, 영국의 건강보험 정책과 국내 전략 세미나(14.06.02)’, ‘제11회 KMDIA 정기워크숍-건강보험 관련 세미나 개최(14.07.04)’, ‘2014 KMDIA 보험위원회 워크숍(14.11.28)’ 등을 개최했다. 회원사와 관련 종사자들을 대상으로 정부의 건강보험 정책 동향 정보 제공 및 관련 지식 함양, 전문성 향상을 위한 자체 역량 강화 활동도 활발히 추진했다.

2015년도 보험위원회 사업계획

올 한해도 보험위원회는 업계의 권익을 대변하며, 의료기기산업 발전을 위한 치료재료의 건강보험과의 상생 방안 모색을 위해 최선을 다할 것이다.

지난해부터 활발히 논의 되고 있는 △별도산정불가 개선 △분류체계 개선, △급여기준 개선, △정액보상 개선, △상한금액 산정기준 개선 등 건강보험 제도 개선에 보험위원회는 효율적인 업계 전략을 수립하기 위해 모든 역량을 모을 예정이다. 또 치료재료 7개군 원가조사에 대해서도 원가조사 TFT를 통해 각 군별로 개발한 업계 의견서를 토대로 정부의 정책 집행 상황에 맞춰 업계의 입장을 지속적으로 전달할 예정이다.

청양의 해, 을미년 의료기기산업과 건강보험제도를 둘러싼 외부 환경이 우호적이지는 않지만 보험위원회는 건강보험 제도 발전을 위해 혁신적이고 우수한 치료재료의 합리적 가격 보상을 위한 관련 법령 및 제도 개선에 최선을 다할 것이다.