[Health Policy Insight-제81회]

‘의료결과측정을 위한 국제컨소시움(International Consortium for Health Outcomes Measurement, ICHOM)’,
표준화된 환자 결과 측정을 위한 최소한의 표준 결과세트(minimum standard outcome sets)를 개발

헬스케어는 제공된 양(volume)이 아닌 환자를 위해 창출된 가치(value)로 전환되고 있으며 “가치(value) = 결과(outcomes)  비용(costs)”이라는 공식으로 설명된다. 그러나 가치를 향한 헬스케어 진보는 더디거나 멈춰 서 있기도 한데 부분적으로는 (생존(survival)은 별개로 하고) 환자에게 중요한 결과 측정(measurement of outcomes)이 제한적이기 때문이다. 많은 질환의 경우 사망은 매우 드문 결과지표인데 의료공급자간 우수성을 사망이라는 결과측정으로 차별화 할 수 없기 때문이다. 다른 산업의 경험을 비추어볼 때 체계적인 결과 측정은 가치 향상의 필수조건(sine qua non)이며 현재 헬스케어에서 논의되고 있는 모든 진정한 의미의 가치기반 보험급여 모델(value-based reimbursement models)의 본질이다. 결과측정 부족은 보험제도 혁신을 늦추고 결과에 대한 책무성(accountability)을 받아들여야 하는 의료공급자를 망설이게 한다. 데이터 수집과 잘 정립된 위험 보정 방법을 통해 모든 주요 질환에 대한 최소한의 충분한 결과(minimum sufficient set of outcomes)를 획득하고 국가적으로 혹은 전세계적으로 결과데이터를 표준화할 필요가 있다. 다른 산업에서는 이루어지는데 반해 헬스케어산업에서 성과 측정이 어려운 이유는 무엇인가.

첫째, 헬스케어에서 결과의 향상이 아닌 근거기반 진료 가이드라인(evidence-based practice guidelines)에 충족하는 것이 “질(quality)”이라고 수용하였기 때문이다. 국립질측정정보센터(National Quality Measures Clearinghouse)의 1,958개 질 지표(quality indicators) 가운데 오직 139개(7%) 만이 실제적인 결과(outcomes)이며 32개(2%미만)는 환자가 보고한 결과(patient-reported outcomes)였다 (그림 참조).

역사적으로 의료기관이 전문분야 서비스와 행위별수가제 하에서 이루어져 온 것을 감안할 때, 개별 프로세스(discrete process) 측정을 기본으로 하는 것은 이해할 만 한다. 그러나 프로세스 측정(process measurement)은 가치 측면에서 제한적인 효과를 보인다. 이러한 측정은 결과에 관심이 있는 환자 관점에서는 관심을 끌지 못한다. 프로세스 측정은 진정으로 의료공급자를 구별해낼 수 없으며 개선을 위한 인센티브 또한 제한적이다. 95%에서 98%로 프로세스 준수사항(process compliance)을 개선시킨다고 해서 결과에 중요한 것이 아니다. 그러나, 프로세스를 측정하고 준수사항을 따르는지 측정하는데 들이는 노력은 조직의 자원과 관심을 요구하며 결과 측정에 파급효과를 끼치는 측정에 대한 가치에 대해 의료공급자들의 회의적 시각을 불러 일으킨다.

둘째, 제한적인 결과 측정은 현재까지 학회(specialty society)에 의해 주로 이루어져 왔다. 그러나, 결과는 엄밀히 말해 개별 학회 혹은 수술과 관련된 것이 아니라 다양한 전문진료과목이 참여하여 환자의 질병에 대한 전체적인 케어를 반영한다. 일반적으로 환자에게 중요한 것은 전체적인 케어를 아우르는 결과이다 - 가령, 달성된 건강 상태(생존율, 기능적 상태(functional status), 삶의 질), 케어를 받는데 소요된 시간, 합병증, 고통, 달성된 편익의 지속가능성(재발까지 소요 시간). 학회는 일반적으로 자신들과 관련된 부분에 초점을 맞추고 의료인이 믿을 수 있게 통제가 가능한 측정치를 종종 선택한다.

셋째, 결과측정에 대한 노력은 과도하게 임상적 상태(가령, 생존 및 실험실에서 쉽게 포착이 가능한 “객관적” 결과)에 초점을 맞추고 있으며 기능적 상태(functional status) 개선이 환자가 찾는 케어 임에도 불구하고 기능적 상태는 배제시킨다. 환자가 보고한 결과(patient reported outcomes, PRO)는 최근 측정되기 시작했으나 대다수 질환에서 일반적으로 구해지지 않는다. 마지막으로 결과 측정에 대한 진전은 우후죽순(let a thousand flowers bloom) 접근방식에 의해 현저하게 늦춰졌는데 개별 조직들이 쓸데없는데 시간을 소비하고(reinvents the wheel), 현재 이용 가능한 측정과 위험요인을 수정(tweak)하거나 자신만의 결과측정을 만들었기 때문이다. 불공평하게 평가될 수 있다는 의료진의 우려가 채택된 위험보정 방법(risk-adjustment methods)을 수용하는 대신 환자들을 결과 비교에서 배제시키는 경향으로 나타났다. 이러한 역사가 다양한 의료공급자, 학회, 보험자, 국가, 그리고 심지어 개별 의료진에 의해 사용되는 일관성 없는 결과 측정과 정의의 패치워크(patchwork)를 이끌었다. 국제적으로는 말할 것도 없이 지역적으로 혹은 국가적으로 결과 측정을 표준화하기 위한 효과적인 메커니즘이 없었다. 결과를 측정하기 시작한 의료기관들은 무엇을 측정하고 어떻게 측정해야 하는지 동의를 구하고 이를 거부하는 의료공급자들을 설득하기 위해 힘든 과정을 겪게 된다. 성과를 비교하고 경쟁을 불러일으키고 학습을 촉진하는 능력은 손상되게 된다. 이제는 의료공급자, 보험자, 환자단체 및 규제자들이 모두 함께 중요한 의료질환에 대해 최소한의 충분한 결과(minimum sufficient set of outcomes)에 동의하는 프로세스 – 엄격한 정의, 위험보정 요인 및 방법 - 를 만들 시점이며 국가적으로 전세계적으로 이러한 측정을 표준화하는데 합의해야 한다. 표준 설정은 측정 속도를 높이고 의료공급자가 결과 데이터를 좀 더 효율적으로 수집 배포 가능하게 하며 케어 개선을 촉진할 수 있는 비교를 가능케 한다. 현재 결과 측정 표준화에 대한 유망한 개념을 제공하는 새로운 방식이 시도되고 있다.

“의료결과측정을 위한 국제컨소시움(International Consortium for Health Outcomes Measurement, ICHOM)”은 환자 대표자들과 더불어 특정 질환에 대한 전문가 그룹을 모아 최소한의 표준 결과세트(minimum standard outcome sets)와 구조화된 프로세스를 이용하여 위험인자(risk factors)를 그려내고 있다. ICHOM은 미국 및 선진국의 질병부담 45%에 해당하는 20가지 이상 질환을 승인 혹은 마지막 승인 단계에 있다 (표 참조). 국제적 노력은 참여자들로 하여금 해당 질환 환자가 동일하거나 유사한 니즈를 갖고 있음을 보여주고 있다. 해당 질환에 대한 결과에 대해 국제 의료진군 간의 합의에 이르는 과정은 놀랍도록 간단하다. ICHOM 워킹그룹은 자신들의 역할이 새로운 결과측정을 고안해내는 것이 아니라 환자가 보고한 측정(patient-reported measures)를 포함하여 이미 타당성이 잘 확보된 결과에 동의를 구하는 방식이다. 이러한 표준결과세트가 빠르게 채택됨에 따라 효율적으로 시행하기 위한 도구와 방법들이 개발되고 있다. 정보기술개발자들(information technology vendors)은 결과데이터 수집과 축적을 자동화하는 소프트웨어 솔루션을 개발하고 있으며 전자의료기록(electronic medical records, EMR)에 표준세트를 담아내고 있다. 결과의 보편적인 측정 및 보고(universal measurement and reporting)는 하루아침에 이루어지지는 않는다. 그러나, 개별 질환에 대한 표준화 결과세트에 동의하고 시행하는 것은 헬스케어에서 가치 개선을 촉진하는데 실행 가능할 뿐만 아니라 결정적인 단계이다.

논문 출처 : Standardizing Patient Outcomes Measurement
Porter ME, Larsson S, Lee TH. Standardizing patient outcomes measurement. New England Journal of Medicine 2016: 374(6); 504-506
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1511701#t=article

"본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서를 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨"