이상수의 health policy insight
[Health Policy Insight-제78회]
메드트로닉코리아
대외협력부상무
미국 헬스케어시스템은 급격한 변화를 겪고 있다. 지속적으로 높은 지출과 가변적인 대상인구 의료결과(variable population health outcomes)는 미국 보건당국이 케어 전달과 지불보상제도에 있어서 상이한 접근방식의 실험을 취하도록 유도하고 있다. 2009년 ‘미국 회복 및 재투자법(American Recovery and Reinvestment Act)’과 ‘환자 보호 및 가용케어법(Patient Protect and Affordable Care Act)’ 통과를 시작으로, 실험의 속도와 폭(특히, 병원 대상으로)이 강화되었다. 특효약(silver bullet)이 없다는 추정 하에 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 질(quality)을 향상시키고 지출 증가를 감소시키기 위해 병원 대상 다양한 프로그램을 시작하였다. 이러한 프로그램에는 ‘병원 재입원 감소프로그램(Hospital Readmission Reduction Program, HRRP)’, ‘전자건강기록(electronic health records) 채택을 촉진하기 위한 의미 있는 사용 프로그램(meaningful use programs)’, ‘파이오니어 및 메디케어 절감액 공유 책임케어 조직(Pioneer and Medicare Shared Savings Accountable Care Organization, ACO) 프로그램’, 그리고 ‘묶음 지불제도(Bundled Payment for Care Initiative, BPCI)’를 포함하고 있다. 재입원은 메디케어 지출에 지대한 영향을 끼치기 때문에 ACO와 묶음지불제도에 참여하는 병원은 재입원을 줄이기 위한 강한 인센티브를 갖게 된다.
| 병원 재입원 감소프로그램(Hospital Readmission Reduction Program, HRRP) | • 미국에서 급성기 케어 병원(acute care hospitals)은 현재 몇 가지 의무적인 가치기반 개혁(value-based reforms)에 해당되며 다른 개혁적 조치에 자발적으로 참여할 수 있음 |
| 책임케어 조직(Accountable Care Organization, ACO) | • 메디케어 ACO 프로그램은 새로운 형태의 임상의사 책임성을 부여하여 메디케어 지출 가치를 향상시키기 위한 목적으로 고안됨. 비용과 질 결과(quality outcomes)에 대해 다양한 의사들이 공동으로 책임을 부담함으로써 ACO 프로그램은 케어 조정(coordination of care)을 증대시키고, 불필요한 지출을 감소시키고 질을 향상시킴. 2012년을 시작으로 병원, 의사 및 다른 보건의료전문가(healthcare professionals) 그룹은 ACO 참여 여부를 선택할 수 있게 됨 |
| 묶음 지불제도(Bundled Payment for Care Initiative, BPCI) | • BPCI는 자발적, 병원 기반, 묶음 지불보상제도 프로그램임. 본 프로그램 하에 병원은 에피소드 지불보상(가령, 정형외과 혹은 심장수술)에 해당하는 임상 영역을 제안할 수 있음 |
급성심근경색에 대해 15,456 병원년(hospital-years)에 해당하는 1,932개 병원, 폐렴에 대해 22,280 병원년에 해당하는 2,785개 병원, 그리고 폐렴에 대해 22,696 병원년에 해당하는 2,837개 병원 샘플을 분석하였다. 30일 위험 표준화된 재입원율(risk-standardized readmission rates) 데이터를 CMS의 Hospital Compare 웹사이트에서 다운로드하였다. 병원 결과 데이터는 CMS로부터 의미 있는 사용 프로그램 및 BPCI 참여에서 공개적으로 이용 가능한 데이터와 Leavitt Partners의 ACO 프로그램에 참여한 병원 데이터에 연계되었다. Hospital Compare에서 추출한 병원 수준의 30일 위험 표준화된 재입원율 데이터를 통해 HRRP 벌금(penalty)을 결정하기 위해 CMS가 이용하는 정확한 위험보정 및 표준화 방법을 이용하여 병원 성과를 평가하였다. 2008년부터 2015년까지 모든 병원에서 30일 위험 표준화된 재입원율은 급성심근경색에서 19.9%→16.9%, 심부전 24.6%→22.0%, 폐렴 18.3%→17.2%로 감소하였다. HRRP와 30일 재입원간에 급성심근경색의 경우 -1.46% 감소, 심부전 -2.13% 감소, 폐렴 -1.32% 감소하였다.
어떠한 형태의 자발적 개혁 프로그램에 참여하지 않은 병원 가운데 HRRP와 30일 재입원간에 급성심근경색은 -0.76%, 심부전 -1.30%, 폐렴 -0.82% 감소를 보였다. 개혁적 프로그램에 참여하지 않은 병원과 비교할 때, 자발적 개혁에 참여한 병원은 HRRP에서 더 큰 재입원 감소와 연관되었다. 의미 있는 사용 프로그램에만 참여한 경우 급성심근경색 -0.78%, 심부전 -0.97%, 폐렴 0.56%의 30일 재입원의 추가 변화와 연관되었다. ACO에만 참여한 경우, 급성심근경색 -0.94%, 심부전 -0.83%, 폐렴 -0.59%의 30일 재입원율에서 추가 변화와 연관을 보였다. 다양한 개혁 프로그램 참여는 추가적인 개선을 보여주었는데 3가지 프로그램(의미 있는 사용, ACO, BPCI) 모두에 참여한 경우 급성심근경색 -1.27%, 심부전 -1.64%, 폐렴 -1.05%의 30일 재입원 추가변화와 연관을 보였다. 자발적 프로그램에 노출된 기간이 길수록 재입원율 감소에 더 큰 연관을 보였다. 재입원 건수 및 재입원당 메디케어 지출에 대한 발표된 수치로 추정할 때, 3가지 목표한 질환의 경우 2015년 의미 있는 사용, ACO, BPCI 프로그램에 참여한 병원은 2,377건의 재입원 감소와 32,746,283달러의 메디케어 비용 절감효과를 보였다.
| 시사점 •전자건강기록의 의미 있는 사용 프로그램, ACO 프로그램, BPCI를 포함한 1개 이상의 자발적 가치기반 개혁 조치에 참여하는 병원은 HRRP 만 참여하는 병원 대비 30일 위험 표준화된 재입원의 더 큰 감소를 보임 |
논문출처 : Association Between Hospitals’ Engagement in Value-Based Reforms and Readmission Reduction in the Hospital Readmission Reduction Program Ryan, A. M., Krinsky, S., Adler-Milstein, J., Damberg, C. L., Maurer, K. A., & Hollingsworth, J. M. April 10, 2017. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0518
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617280
“본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨”