■ KIMES 2017 – 정부의 건강보험정책 세미나를 듣고

초고령화 시대 건강보험 유지·발전 위한 정책 고심
업계와 치료재료 별도보상 원칙 및 평가방법 개발 계획 공유

지난달 17일, 한국의료기기산업협회는 KIMES 2017 개최 기간에 복지부와 심평원의 건강보험정책세미나를 개최했다. 이날 보건복지부(보험급여과사무관 구성자)는 올해 추진하는‘국민건강보험 정책방향’을 주제로, 건강보험정책에 반영된 다양한 사회변화요소와 그간 정부가 추진해온 정책의경과 내용, 그리고 그간 치료재료 업계에서 지속적으로 건의해온 △상한금액산정기준 개선 △가치평가 기준 개선 등에 대한 복지부의 입장을 업계에 전달했다.

건강보험 정책여건 및 진행사항
최근 국민건강보험은 국민의 97.1%가 적용대상이며, 총수입은 55.6조원으로 그중 3.2조원 흑자를 기록했다. 하지만 현행 부과체계·국고지원 유지를 전제했을 경우 향후 5년 안에 당기수지 적자를 시작으로, 10년 이내 누적수지 적자가 발생할 것으로 복지부는 전망했다. 특히, 초고령화 및 저성장기조, 국민의료비 및 노인의료비 증가, 만성질환자 급증 등 잇따른 문제를 해결할 수 있는 정책이 필요하다고 강조했다. 복지부는 지속적으로 4대 중증질환 보장강화, 3대 비급여 개선 등 의료비부담 경감을 위한 정책과 생애주기 필수 의료보장, 의료기관내 감염·안전에 대한 보상 강화 등 보장성강화정책을 펼쳐왔다. 그러나 건강보험의보장률은 2006년부터 60%대가 유지되고 있다. 현시점에서 OECD 평균인 약 78%까지 보장률을 끌어올리기에는 그 격차가 매우 커, 이를 줄이기 위해서는 오랜 기간이 걸릴 것으로 보인다.

복지부는 올해 건강보험정책 방향에대해 세 가지를 제시했다. 첫째는 선택진료비 축소, 특수병상 입원료 인상, 간호·간병통합서비스 확대 등 3대 비급여에 대한 개선 방향이다. 둘째는2020년까지 상대가치제도 개편을 통해 저평가된 수술·처치 등의 점수를 상향 조정하고 검체·영상의 점수는 낮춰, 균형을 맞추는 정책을 펼쳐 나갈 것을 밝혔다. 그간 인력 및 치료재료 등 자원소모량이 많은 수술·처치 등의 상대가치가 저평가된 반면에 검체·영상 등은 자원소모량에 비해 고평가돼 끊임없이 논란이 제기됐던 만큼 합리적인 개선안이 필요한 부분이 있다. 마지막으로는 ‘2014~18년 중기보장성 강화계획’을 꾸준히 실행해 나가고, 건강보험료 부과체계 개편안의주요내용을 추진할 것이라고 말했다.

건강보험 정책 안에서 치료재료제도 개선
현재 치료재료는 건강보험법상 명문화된 정의가 없다. 점차 치료재료가 보건산업에서 중요해지고 있는 만큼 복지부에서도 ‘치료재료 정의’에 대한 필요성을 공감하고, 이를 검토 중이다. 또한, 상한금액 결정시 각 품목별 적정비용의 반영이 필요하다는 업계의 의견에 대해서, 복지부는 기존 상한금액산정배수 1.78배의 일괄 적용하던 방식을 한국의료기기산업협회를 비롯해 유관단체와 협의체를 구성해 품목별로 탄력적으로 운영해 나갈 것을 밝혔다. 수년간 업계에서 검토 요구를 해왔던만큼 하루빨리 협의체가 구성돼 합리적인 산정배수 적용을 기대하고 있다. 가치평가제도 개선에 대해서는 제도가 개정된 지 2년밖에 되지 않아 개정이 어렵다는 점을 부연 설명했다. 하지만 과거 복지부에서는 이 제도에 대해 ‘시행 1년 후 재검토할 예정’이라고 밝힌바 있다. 알려진 바로는 가치평가제도운영에서 2015년에는 37품목 중 23개품목이 심의대상으로 선정됐으며, 6개품목만 가치인정을 받았다. 2016년에는 37품목 중 11개 품목만 심의대상으로 선정, 2개 품목밖에 인정받지 못했다. 치료재료는 다른 의료기기들에 비해 짧은 생명주기를 가지고 있다. 업계는 의료기기 사용자뿐만 아니라 환자의 건강 증진에 기여하는 부분을 전향적으로 고려해 합리적인 가치평가제도개선이 이뤄져야 한다는 입장이다.

심평원 치료재료 관리방향
두 번째 세미나는 건강보험심사평가원(치료재료급여등재실장 유미영)에서 진행했다. ‘2017년도 치료재료 관리방향’을 주제로 치료재료에 대한 개괄적인 설명과 세부적인 치료재료 제도운영 및 관리 방향에 대해 설명했다. 세계 의료기기 시장 규모는 약 3,360억 달러로(2016년 기준) 북미/남미 지역 1,634억 달러 > 서유럽 지역 793억 달러 > 아시아/태평양 지역 702억달러 순이며 그 중 우리나라 의료기기시장 규모는 58억 달러, 세계 9위로1.7%를 점유하고 있다. 국내 의료기기 시장 규모는 최근 5년간 연평균 성장률 5.2%를 보이며 성장세를 이어가고 있다.

건강보험제도와 치료재료
2016년 주요 건강보험제도의 변화는 3개년 간 환자감염·안전향상을 위한 행위료 포함 일회용 치료재료의 단계적인 별도보상 계획을 시행하고 있다. 하지만 행위료에 포함된 치료재료비용은 행위수가로 인식하는 경우가 있어서 행위료 포함 치료재료에 대한적정보상이 힘든 부분이 있다. 이런 행위료 포함 치료재료의 불합리적인 보상으로 일회용 치료재료 재사용 의혹, 집단감염질환 발생 등 환자안전을 위협받는 경우도 종종 발생하기 때문에 지속적인 추가 품목에 대한 검토가 필요하다. 추가적인 주요 제도 개선 사항으로는 행위·치료재료 요양급여 결정기한이 지난 1월 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」 개정으로 기존 검토기간인 150일에서 100일로 단축되어 시행되므로 빠른 시일 내 시장진입이 가능할 것으로 기대된다. 그러나 요양급여 행위등재의 경우는 여전히 처리기간이 지연되고 있어 이에 대한 개선이 시급하다.

작년 치료재료 관리방향 및 현황
심평원은 치료재료 별도보상 원칙 및 평가 방법 개발에 대한 계획도 업계와 공유했다. 이외에 △치료재료 관리효율·효과성 제고 △의료산업계 협의을 통한 소통 강화 △사후관리 안정화 및 유통 투명화를 작년에 이어 지속적으로 수행할 것을 천명했다.

치료재료의 보험등재 현황은 급여21,973품목(88.7%), 비급여 2,807품목(11.3%)에 달한다. 또한 선별급여등재현황은 의료행위 30항목, 치료재료 21항목이 등재돼 있다(17년 2월 누적 기준). 아울러, 심평원은 2009년부터 매년 의료기관 실거래가 조사를 통한 가격 조정을 하고 있다.

금년도 치료재료 관리방향
올해 심평원은 △급여등재 관리 효율화 △급여 사후관리 내실화 △유통정보관리 투명화 △정책지원관리 고도화를 주요 추진과제로 꼽았다.

세부적인 내용을 살펴보면, 보험등재 법정 처리기간 단축과 함께 기존 기술여부 확인신청에 대해 신속평가프로세스를 개발할 것이라고 밝혔다. 그간보험등재 과정에서 처리기간이 지연돼 의료기기의 조기 시장진입에 애로사항이 있었던 만큼 신속평가 대상 유형화, 신속처리절차 마련, 유관기관 협의 등이 세부과정을 거쳐 시행되기를 기대하고 있다.

또한, 선별급여제도가 개정되면서 선별급여 재평가 방법론, 보상가격제도입 검토 등 관리 방안을 마련 중이며, 세 차례에 걸쳐 진행된 원가조사를 보류하고 유통가 조사로 대체할 방침이라고 밝혔다. 이에 앞서 치료재료 목록재정비를 통해 등재목록의 혼란을 없애고 나아가 의료기기통합정보센터를 통한 유통정보 관리·활용 체계를 만들어 나가기로 했다. 끝으로, 환자·의료인 안전제고 및 치료재료 적정보상을 위해 행위료 포함 치료재료 별도보상 및 목록화를 추진해 나갈 계획이며, 이에 따른 다양한 자료수집 및 의견수렴을 위한 협조를 당부했다.

협회에서는 올해 치료재료의 별도보상 로드맵에 따라 1단계 12품목을 시작으로 3년 동안 총 52품목의 별도보상이 조속히 이뤄져 환자감염예방 및 안전향상을 기대하고 있다. 그 과정에서 가격산정, 급여기준 등의 업계 중요현안에 대한 합리적인 방안이 마련될 수 있도록 힘쓸 예정이다.