■포괄수가제도-(7)대만

대만, 한국과 유사한 건강보험 환경과 제도 운영
신의료기술·치료재료의 의료기관 접근성 및 환자 접근성 보장

대만은 국민건강보험청(National Health Insurance Administration, NHIA)을 단일보험자로 전국민건강보험제도를 운영하고 있으며, GDP 대비 의료비 지출이 6.6%로 우리나라와 가장 유사한 건강보험 환경을 가지고 있다. 대만은 상대적으로 낮은 보험료율을 바탕으로 높은 의료서비스 접근성을 보장해오면서 급증하는 의료비용을 적절히 통제 및 관리해 구조적 재정불안을 해소하고자 △총액계약제를 기반으로 △행위별수가제, △포괄수가제, △인두제, △성과지불보상제 등을 도입 및 실시하고 있다.

포괄수가제 운영현황
대만형 포괄수가제(Taiwan-Diagnosis Related Groups, Tw-DRGs)는 1995년 54개 질병군을 대상으로 도입된 이후, 2010년 155개 질환을 대상으로 본격적으로 시행됐다. 2014년까지 5개년 계획을 통해 포괄수가제를 확대 적용하려고 했으나 현재 24개의 주요진단군(Major Diagnostic Categories, MDC), 1,713개의 세부질환(Refined DRG, RDRG)에 포괄수가제를 적용하는 2단계에 있으며, 질환 확대를 위한 자료조사가 완료되지 않아 3단계 이후로 진행되고 있지 않다<표 1>.

총액예산제 하에서 병원이 제공하는 의료서비스는 그 분류에 따라 행위별수가와 포괄수가로 나눠지며, 포괄수가는 병원의 실제 청구액이 매년 반영돼 조정된다. 포괄수가 지불액은 상대가중치(Relative Weight, RW)와 표준지불금액(Standardized Payment Rate, SPR), 조정률로 구성된다. 상대가중치는 특정 DRG 건당 평균점수를 전체 DRG 건당 평균점수로 나눈 수치이며, 표준지불금액은 전국 DRG 총점을 전국 가중치 총합으로 나눈 값으로 DRG 가중치 1점당 금액에 해당된다. 조정률의 반영 요소로는 의료기관 유형별 가산, 아동가산, CMI(Case Mix Index) 가산, 산간지역 가산이 있다. 중증도에 따른 고비용의 부적절한 보상으로 진료 차별 등의 문제점을 방지하기 위해 암, 정신병, 혈우병, AIDS, 30일 이상의 입원이 필요한 희귀 장애환자, 체외막 산화, 신장이식 합병증, 합병증으로 인한 환자의 추가적인 입원 등은 DRG에서 제외된다.

포괄수가제 하에서 신규 치료재료의 보상
포괄수가제 하에서 새로운 카테고리의 치료재료(new functional category medical device)가 출현한 경우 해당 재료가 기존 의료행태(clinical practice)를 바꾸면서 충분한 데이터가 없을 시에는 행위별수가제로 보상된 후 추후 포괄수가로 보상될 수 있는지 재검토된다. 신규 치료재료가 기존 의료행태를 바꾸지 않는 경우에는 추가보상지불(add-on payment)에 따라 추가지불보상 리스트에 등재된 치료재료 보험가의 50%가 보상되거나 입원기간 동안 제공된 의료서비스 비용의 70%가 보상된다. 이때 보험자는 두 가지 조건 중 낮은 비용으로 보상한다[그림 1].

또한 대만은 일부 고비용 치료재료에 대해 유사제품의 보험상한가를 초과하는 비용을 환자가 본인 부담하는 ‘차액청구제도(Balance Billing, BB)'를 운영해 고비용이나 임상적 유용성이 높은 치료재료에 대한 환자의 선택권을 보장하고 있다. 본인부담금이 보험자 부담금보다 현저히 높거나 병원간 가격 차이가 큰 경우에는 가격상한(patient-paid cap)이 설정되는데, 이는 국민건강보험청에서 병원이 정기적으로 공시하는 차액청구가격을 참조하고 가격 분포범위(percentile)의 최상위 범위를 설정해 정한다.

이와 더불어 2013년 12월부터는 신의료기술 도입 및 환자 선택권을 보장하기 위해 포괄수가 내에서 비급여 재료(self-paid code)의 청구가 가능해졌다. 포괄수가 질병군에서 비급여 재료를 사용할 수 있는 기간에는 별도의 제한을 두지 않는다. 국민건강보험청의 재검토를 통해 포괄수가에 반영할 필요성이 결정되면 해당 재료의 비용이 반영된 포괄수가가 생성된다. 이때 병원은 해당 재료를 사용한 경우에만 신규 포괄수가 코드로 청구할 수 있다.

시사점
대만은 우리나라 제도와 유사하고 더욱 보수적인 지불제도를 시행하고 있는 나라임에도 불구하고 다양한 제도를 통해 신의료기술 또는 치료재료에 대한 의료기관의 접근성 및 환자 선택권을 보장하고 있다. 이는 비용통제 성격이 강한 포괄수가제를 확대해 가는 과정에서 재정적 한계로 인해 보험자가 보장해주지 못하는 다양한 의료서비스에 대한 일정 부분 추가보상 및 가입자 본인부담으로 의료기관 및 환자 선택권을 보장해 제도적 수용성을 높이는 동시에 최신 의료행태를 반영해 의료의 질을 확보하기 위함이다.

미국, 유럽, 호주, 일본 등의 선진국이 급증하는 의료비 지출에 대비해 포괄수가제를 주요 진료비 지불제도로 도입 및 운영하고 있다. 우리나라 또한 GDP 증가율 대비 건강보험 진료비 증가율이 점차 높아지고 있는 시점에서 예측가능하며 지속 가능한 건강보험 재정의 운영을 위한 포괄수가제의 확대 적용은 불가피할 것으로 보인다. 그러나, 현행 7개 질병군 포괄수가제를 보다 효율적이고 안정적으로 운영하기 위해 몇 가지 부분에서 보완이 요구된다.

대표적으로 원가수집의 신뢰성 논란을 잠재울 수 있는 원가수집시스템 구축이 시급다. 또 신의료기술 도입에 대한 제도적 장치가 마련돼야 한다. 의료서비스의 적정한 보상을 통한 효율적 의료자원 배분은 가입자에게 적정진료를 일관성 있게 제공할 수 있도록 한다. 외국의 경우 지속적으로 포괄수가 비용산정 및 질병군 분리체계, 의료의 질에 대한 연구를 진행해 제도의 진화를 거듭하고 있다. 우리나라도 선진 사례를 참고해 포괄수가제를 통해 지속적으로 상승하는 의료비의 효과적인 관리를 실현함과 동시에 기술혁신을 통한 의료의 질 향상을 도모해야 할 것이다.

출처
1) 정현진 외, 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향, 2014, 국민건강보험정책연구원
2) 정현진 외, 포괄수가 관리방안, 2012, 국민건강보험정책연구원
3)Ministry of Health and Welfare, 附表7.1 DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案.
https://www.nhi.gov.tw
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1027&webdata_id=4671
4) Ministry of Health and Welfare, 附表ICD-10-CM/PCS版Tw-DRG支付通則; 十四. https://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1027&WD_ID=1036&webdata_id=4966