[Health Policy Insight-제73회]

미국 헬스케어 지형, “양(volume)”에서 “가치(value)”로 전환 중

현재 미국 헬스케어시스템은 전통적인 ‘행위별수가제(fee-for-service, FFS)’에서 ‘가치기반 보험급여(value-base reimbursement, VBR)’로 빠르게 이동하고 있는 변곡점에 서 있다. “가치(value)”를 향한 전환은 GDP 성장률과 궤를 맞춰가면서 헬스케어 지출 상승 곡선을 누그러뜨릴 것이고 더 낮은 비용으로 의료서비스를 제공하여 2025년까지 6,500억 달러의 비용 절감을 유발하고, 비용 상승을 억제하고, 2025년까지 연간 헬스케어 낭비요인(불필요한 서비스, 과도한 행정비용 등)으로 인한 1.4조 달러 이상을 절감할 것으로 예측된다. 보험사와 헬스케어 IT 기업은 이러한 변화에 수혜를 얻을 것이고 의료공급자와 제조업체는 비즈니스모델 파괴의 가장 큰 위험을 맞이할 것으로 보여진다. 가치로의 전환에서 연방정부, 주정부, 고용주와 환자는 명확한 수혜를 입을 것으로 예상되는 반면, 전체적인 헬스케어 지출 변화로 서비스 및 제품 차원 모두에서 현행 헬스케어 기업은 도전을 받게 될 것이다. 대규모 보험자는 규모를 지렛대 삼아 의료공급자와 좀 더 복잡한 계약을 운영하는데 도움을 줌으로써 가치기반 보험급여로의 전환을 촉진할 것이다. 병원은 대상인구 의료관리(population health management)를 좀 더 강조하고 케어 조정(coordination of care)에 좀 더 초점을 맞추기 위해 내부 정책과 절차를 현저하게 조정할 필요가 있다. 제약회사, 바이오텍 기업 및 의료기기 기업의 경우, 보험자와 의료공급자 간의 정비된 인센티브(aligned incentive)와 더 높은 수준의 협력으로 인해 제조회사의 가격 인상 및 초기 신제품 가격을 더 낮은 수준에서 정하도록 압력을 가하게 되어 가치기반 보험급여 하에서 현행 가격결정 관행은 위험에 직면할 것이다.

그러나, 의료공급자와 보험자가 환자 고수(patient adherence)에 좀 더 초점을 맞추고 좀 더 적극적인 케어를 제공함에 따라 제품 및 시술 건수는 증가될 것으로 보인다.비용 효율적인 방식에서 임상 결과(clinical outcomes)와 케어에 대한 접근성이 개선되어 좀 더 폭 넓은 대상인구 환자가 의료혜택을 받게 될 것이다. 최근 대통령 선거는 일부 투자자에게 향후 헬스케어 개혁과 가치기반 지불보상제도 도입에 대한 전망에 의구심을 남기고 있지만, 가치기반 보험급여 방식은 공화당과 민주당 양당 모두의 지지를 받아왔고 새로운 행정부 및 의회로부터 공화당 주요 보건정책 어젠더가 될 것으로 보인다. 또한, 지속적으로 인상되고 있는 의약품 가격에 대한 비용 압력은 헬스케어 전반에 걸쳐 규제 혹은 입법에 의거한 비용통제 조치를 촉진시킬 것이다. 가용케어법(Affordable Care Act, ACA)을 “폐지하고 교체(repeal and replace)”하기 위한 제언으로 특정 규제 기관의 변화가 예상되고 있지만, 가용케어법 하에서 Center for Medicare and Medicaid Innovation(CMMI)와 Independent Payment Review Board(IPAB)와 같은 보험제도 지형 변화를 목표로 둔 몇 가지 제도적 구조는 이미 존재하고 있다. 의약품 가격에 대한 양당의 정밀조사는 연방정부의 조치를 가속화시킬 것이고 주정부는 지역 수준에서 헬스케어 비용을 좀 더 엄격하게 규제할 것으로 보인다.

전통적인 위험이 없는 행위별수가제 모델과 달리 가치기반 보험급여는 환자 결과와 연관된 비용절감을 실현할 수 있도록 보험자/의료공급자가 다양한 수준의 위험을 부담하도록 한다. 가장 포괄적인 위험 부담은 보험자와 의료공급자간의 완전한 통합(complete convergence) 형태로 의료 및 행정적 매출과 비용 모두를 떠 안게 되며 전체적인 케어 연속체(care continuum)을 통해 가장 효과적으로 네트워크 내 케어(in-network care)를 제공하여 환자를 관리하게 된다. 이러한 방식은 의료공급자가 지원하는 헬스플랜(Provider-Sponsored Health Plan)을 통해 주로 달성되어 왔는데 Kaiser Permanente, UPMC, Geisinger가 그 예이다. 케어 연속체에 따라 크게 4가지 카테고리의 위험/보상(risk/reward) 형태가 있다: (1) 위험이 없는 행위별수가제 (no risk, FFS), (2) 상향식 인센티브(upside incentives: 절감액 분담제 sharing savings), (3) 상하향 위험(upside and downside risks: 환자 건강의 모든 측면을 관리하기 위한 고정된 보험급여액), (4) 완전한 위험(full risk: 보험자와 의료공급자 간의 완전한 통합).

임상 및 재정적 가치에 대해 증가되는 초점으로 혁신적인 의료기기를 만들어내지 못하는 제조업체에는 보다 많은 압력이 가해질 것이다. 병원/의료공급자는 좀 더 가격에 기초하여 구매 의사결정을 내릴 것이고 경쟁적인 시장에 노출된 제조회사에게 많은 영향을 끼칠 것이다. 다양한 질병 및 치료법에 걸쳐 포괄적인 제품공급과 서비스를 제공할 수 있는 규모의 경제를 갖춘 회사에게는 보다 좋은 환경이 마련될 것으로 보인다.

논문출처 : Healthcare’s Holy Grail: Better Outcomes at Lower Costs Robert P. Jones et al. Equity Research, February 2, 2017, The Goldman Sachs Group, Inc.

“본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨”