Health Policy Insight-제65호

무작위비교임상(RCT)와 수반한 비용효과분석(CEA)은
분석에 한계 있어

과거 25년간 많은 국가들이 비용효과분석(cost-effectiveness analysis, CEA)을 의사결정에 적용해 왔고 특히 신약 보험급여 결정시 두드러졌다. 의사결정자는 잘못 반영될 수 있는 근거의 신뢰성 및 관련성, 그리고 치료법(interventions) 결과에 대해 CEA를 판단에 증대시켜 왔다. 더 많은 CEA 적용의 한가지 중요한 기여도는 자원 할당 의사결정(resource allocation decision)에서 사용되는 몇 가지 주요 원칙을 보여주었다는 점이다. 무작위비교임상(randomized controlled trials, RCTs)과 수반된 CEA는 종종 이러한 원칙과 모순된 점을 보여준다. RCT는 의사결정을 뒷받침하는데 높은 가치의 근거를 제공한다. 특히, 선택편향(selection bias) 위험을 줄이기 위해 이상적으로 무작위(randomization)가 요구되는 추정(estimation)인 상대적 치료효과(relative treatment effects)의 경우에 특히 그러하다. 임상연구는 현행 치료법 하에서 질병 관련 데이터, 자원 이용 및 건강관련 삶의 질 데이터(health-related quality of life, HRQoL)를 포함하는 CEA에 대해 가치 있는 정보를 제공한다. 임상연구 기반 CEA (trial-based CEA)는 CEA의 RCT에서 수집된 근거 이용을 넘어선다. 이러한 임상연구는 임상연구에 포함된 대상인구에만 관련이 있고 단지 해당 RCT에서 구한 임상 및 자원 사용 근거만을 포함하고, 환자가 무작위로 할당된 치료법만 비교하며, 임상연구 추적관찰 기간에 정해진 시간(time horizon)을 갖는다.   

근거를 뒷받침하기 위해 CEA를 수행하는데 있어 수많은 중요한 원칙이 있다. 임상연구 기반 CEA의 관련성을 평가할 때, 4가지 주요 원칙이 있다. 첫째, CEA는 평가되는 치료법을 받는 대상인구와 관련이 있어야 한다. 외적타당도(external validity)에 대한 우려는 상대적 효과(relative effectiveness)의 임상연구 추정치와 관련이 적은 반면, 절대적 편익(absolute benefits)과 관련이 더 크다. 이러한 사항은 모델링(modeling)을 통해 해결될 수 있다. 상대적 치료효과(relative treatment effect)는 임상연구 (가령, 위험비, hazard ratio)로부터 구하고 기선 측정(baseline measure)에 적용된다. 모델링 이용과 근거의 다양한 출처는 기선 위험(baseline risk)의 이질성(heterogeneity)이 비용효과에서 중요한 차이를 일으킬 수 있는 하위대상인구(subpopulation)에 대한 의사결정에 도움이 된다. 둘째, CEA의 분석 기간(time horizon)은 평가되는 선택지(options)의 비용(costs)과 편익(benefits)이 달라질 수 있는 기간을 반영해야 한다. 임상연구의 추적관찰(follow-up) 기간은 종종 CEA에서 요구되는 기간보다 짧으며 일반적으로 모델링(modeling) 혹은 다른 임상연구로부터 구한 데이터를 이용하여 외삽(extrapolation)을 수행해야 한다. 셋째, 모든 선택지 혹은 새로운 치료법에 대한 비교대상(comparators)이 CEA에 반영되어야 한다. 대다수 질환에 있어서 다양한 치료법이 이용 가능하다. RCT 디자인은 이용 가능한 충분한 선택지를 모두 반영하지 못하기 때문에 CEA는 환자 치료에서 최상의 방법, 최적의 진단 전략 혹은 신기술이 현행 대체기술보다 더 나은지에 대한 의사결정을 구하게 된다. 다양한 대체술을 고려하지 않고 단일 RCT에서 비교된 선택지에 기초하여 CEA를 수행하는 것은 의사결정을 이끌어내는데 잘못된 결론을 내릴 위험을 불러일으킨다. 마지막으로, CEA는 근거중심의학과 마찬가지로 좀 더 모든 관련 근거를 포함할 필요가 있다. 임상연구기반 CEA는 예외 없이 1건의 RCT가 생성한 근거에 기초하며 치료 효과, 결과 및 자원에 대한 다른 근거는 실질적으로 무시된다. 신기술의 급여여부에 대한 의사결정을 뒷받침하는데 있어서 CEA는 새로운 치료법과 모든 비교 치료법에 대한 치료효과 추정치를 보여주는 모든 RCT와 더불어 관찰연구를 고려하게 된다. 체계적 문헌고찰(systematic review)과 근거 합성(evidence synthesis)이 의료기술평가의 중요한 요소인 이유가 여기에 있다. CEA에서 모든 대체 치료법과 관련한 근거를 포함해야 할 필요성은 RCT에서 직접 비교할 수 없는 치료법의 상대적 효과(relative effectiveness)를 추정하기 위한 네트워크 메타분석(network meta-analysis)을 개발하는 주요 요인이다. 비용효과에 담겨 있는 모든 변수에 대한 다양한 근거를 모으기 위해서 모델링이 요구된다. 근거를 생성함에 있어서 RCT의 중요성은 의심할 여지가 없다. 임상연구기반 CEA의 역할은 만일 대체 치료법 모두를 담고 있을 경우, 의사결정이 이루어지는 대상인구와 관련된 경우, 관련 근거에 대한 유일한 출처인 경우, 그리고 적절한 기간에 대한 추적관찰을 갖고 있는 경우에는 의사결정 필요성과 일관된 분석이 가능하다. 현실적으로 정량적 보다는 정성적인 경우라 할지라도 이와 같은 기준에 부합하는 임상연구기간 CEA가 존재한다. 

논문 출처 : Clinical Trials Provide Essential Evidence, but Rarely Offer a Vehicle for Cost-Effectiveness Analysis
Sculpher, M. (2015). Value in Health, 18(2), 141-142.
http://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(15)00044-3/abstract

"본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서를 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨"