정부-이해당사자, 논의와 협력 통해 DRG 여건 풀어가야

■ 포괄수가제도의 혁신기술 별도보상에 대한 제언

“DRG 지속가능성 위한 혁신기술의 보상”
정부-이해당사자, 논의와 협력 통해 DRG 여건 풀어가야

 

▲ 김 철 순
한국알콘 부장

정부는 의료비 증가의 원인 중 하나로 행위별수가제를 지목하고, 지불제도 변경안 중 하나로 포괄수가제(Diagnosis Related Group, DRG) 도입을 시도해 왔으며, 2013년 7월부터 모든 의료기관에 전면 확대시행을 추진했다. 우리나라 포괄수가제의 수가구조는 행위별 수가의 진료비용(급여비용+비급여비용+비보험비용의 50%)과 종별 인센티브를 모두 포괄하는 하나의 비용으로 구성된다. 이는 해당 질병의 치료행위와 관련된 모든 비용을 진료행위 이전에 결정하는 사전 진료비 결정 방식(Prospective Payment System)이기 때문에 수가 결정 이후에 발생하는 새로운 의료기술의 사용 등에 대한 부분은 현재 수가에서는 반영되지 않는 문제가 있고, 이는 결국 포괄수가 내에서는 의료서비스의 질 향상을 기대할 수 없는 구조로 이뤄져 있는 것이다.

실제로 제도시행 당시 건강보험심사평가원의 포괄수가산출 기초자료로 활용됐던 자료는 2011년도 하반기(7월-12월) 행위별수가의 급여비용과 비급여비용(총22개 의료기관의 자료)이었고, 이 자료를 기준으로 포괄수가를 산출했다. 이후에는 행위별수가제에서의 상대가치점수 변경이나 정책변화(4대 중증질환 보장성 강화, 상급병실료, 선택진료로 등) 반영 그리고 환산지수의 변화로만 포괄수가가 개정돼 왔다. 더욱이 안과의 경우는 다른 질병군 포괄수가가 꾸준히 인상돼 왔음에도 불구하고, 백내장수술의 수가는 2011년도(포괄수가제도 시행 전)와 비교할 때 2014년 현재 -14.6%의 수가 인하가 발생됐다. 이런 상황에서 의료기관이 새로운 의료기술의 도입하고자 하는 유인은 더욱 발생할 수 없다. 결국 새로운 의료기술의 환자 접근성 향상을 위해서는 포괄수가 외에 별도의 보상기전이 요구될 수밖에 없을 것이다.

의료서비스 질 향상 불가능한 현행 DRG

다행히 2016년 4월 건강보험심사평가원에서는 DRG 분류체계 버전 4.0을 반영하는 수가 전면개정을 준비하고 있다고 발표했고, 특히 신의료기술의 보상이 적기에 이뤄지지 않았던 점을 보완하기 위해 고가의료서비스와 검사, 시술 등에 대한 반영체계도 전반적으로 재검토하겠다고 발표한 바 있다. 특히 포괄수가실에서는 “신의료기술의 적용이 원활치 않아 보상을 위한 트랙 원칙을 정하는 방안을 검토하고 있다”고 설명했다. 하지만 고가의 신의료기술이 포괄수가에 반영되는 경우 향후 진료비 증가 등 제도도입의 취지에 영향을 줄 수 있는 부분이 있기 때문에 제한적으로 반영하는 방안이 검토될 가능성이 있다. 이런 우려는 포괄수가 내에서 모든 것을 해결하려 하는 보수적인 제도의 취지에 있다고 할 수 있다. 실제로 외국의 경우에는 새로운 의료기술, 혁신적 의료기술 사용을 위해 각국의 포괄지불제도(bundled payment system)에서 별도로 보상 해주는 기전을 이미 제공하고 있다.3)

영국의 경우 ‘잠정 pass-through’지불방식을 이용해서 구매자들의 자율적인 선택에 따라 고품질의 의료서비스(higher quality care) 이용을 위해 포괄수가의 표준의료서비스보다 고비용을 지불하고 고품질의 의료서비스를 받을 수 있게 해준다. 독일의 G-DRG에서는 DRG 지불이 아닌 비정규 예산(extrabudgetary)으로 새로은 의료기술 이용을 위해 보상(non-DRG payment)한 후에 사용된 자료를 활용해 신기술을 정규 G-DRG 상환방식에 도입하게 한다. 스웨덴의 경우에도 처음 2년 동안은 새로운 기술 또는 혁신적인 의료기술에 대해 DRG 시스템을 적용하지 않고 별도로 재정지불을 하거나 DRG 시스템을 통해서(고비용 열외군에 대한 추가지불을 통해) 지불하는데, 이는 각 주의회의 규정에 따라 결정된다.

미국에서도 입원환자 치료에 적용되는 추가지불보상제도(add-on payment system)를 운영해 새로운 의료서비스 또는 기술 비용의 50%를 추가로 보상하고, 외래환자 치료에 적용되는 추가지불보상제도(pass-through payment system)에서는 새로운 의료서비스 또는 기술 비용에 대해 기존 포괄수가 급여비용에 포함되는 비용을 제외한 차액의 100%를 보상한다.4)

외국, DRG틀 밖에서 별도 보상 운영

우리나라에서도 이런 별도 보상 방식에 대한 연구가 있었고 합리적인 보상방식을 제안한 사례가 있다. 이 제안에서는 별도 보상을 위해 고려할 사항으로 3가지 항목을 제안한다.

첫 번째 급여기술에 대한 포괄수가에서의 보상 방식이다. 급여기술에서는 포괄수가의 적정성 판단기준을 상대값(해당 신의료기술을 사용하는 DRG 수가의 일정 % 등) 또는 절대값(예를 들어 10만원)을 정책적으로 결정해 포괄수가내에서 적용가능한 것인지 별도로 보상해야 할 것인지를 판단할 수 있다. 또한, 신의료기술의 형태에 따라 보상형태를 다르게 할 수 있다. 예를 들어 기존 행위들에 더해서 추가적으로 제공되는 서비스나 재료 등과 같이 추가형 신의료기술일 경우에는 해당 서비스나 재료의 가격이 기준가격을 넘을 경우 해당금액을 보상해준다.

반면에 기존 기술의 대체형 신의료기술일 경우는 신의료기술 비용에서 대체되는 기존기술의 비용을 차감한 금액이 기준을 넘을 경우 차액을 보상하는 형태로 제공될 수 있다. 또한 금액기준 이외에 추가 비용이 발생함에도 불구하고 건강수준 향상을 위해서 해당 기술의 확산이 바람직하다고 정책적으로 판단될 경우나 일부 의료기관에 한정돼 시행되는 전문적 기술로 보호가 필요하다고 인정되는 경우는 기준을 충족하지 못하더라도 해당 신의료기술을 별도 보상할 수도 있다.

두 번째는 경제성이 불분명하고 적응증이 모호해 과도한 비용 증가가 우려되는 경우 대표성을 가진 일부 의료기관에 한해 별도로 보상해주는 제한적 별도보상 방식 또는 해당 신기술의 사용 후에 자료를 축적해 신기술 사용빈도를 평가한 후 해당 신기술 실시 비율만큼 포괄수가를 조정하는 방식을 채택할 수도 있다. 별도 보상하는 신기술들도 충분한 확산이 이뤄졌다고 판단되면 실시 비율만큼 포괄수가에 포함시키거나 별도 DRG로 독립시켜서 보상할 수도 있다.

마지막은 환자에게 새로운 의료기술사용에 대한 선택권을 보장하는 것이다. 경제성은 없지만 일부 환자들의 편의를 증가시킬 수 있어서 비급여로 결정되는 신의료기술 중에서 일정 금액 기준이나 추가기준을 만족하는 의료기술에 대해서는 별도로 보상하는 방식을 운영할 수 있다.

환자의 선택권 보장이 필요한 기술이라고 하더라도, 급여와 마찬가지로 적응증이 모호해 과도한 비용 증가가 우려되는 경우는 대표성을 가진 일부 의료기관에 한정해 제한적으로 운영할 수도 있다. 또한 장기적으로는 급여로 전환할 수 있는 신기술은 급여로 전환해 포괄수가에 포함시키도록 하고, 신기술의 반영해 포괄수가를 조정할 수 있다. 반면에 급여전환이 어려운 신기술은 별도운영을 지속할 수 있다.

이런 합리적인 제안들이 현재의 포괄수가제도에 적절히 반영되기 위해서는 정부가 관련된 이해당사자들과 꾸준한 논의와 협상을 통해야 할 것이다. 특히 지불제도의 변화로 인해 가장 직접적으로 영향을 받을 수밖에 없는 산업계와 의료계와는 지속적인 논의자리를 마련해서 현재 포괄수가제도의 제한점들을 개선해 나가는 정책적인 시도를 해야 할 것이다. 우리나라에서 포괄수가제도가 전면 시행된 지가 벌써 만 4년이 지났다. 이제는 이 제도가 지속적으로 보장할 수 있도록 다양한 관점에서 변화를 시도할 때라고 생각하며, 새로운 의료기술의 보상 시도가 그 첫 번째 과제가 될 수 있을 것이라 생각한다.

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