Health Policy Insight-제62호

미국, 임상근거 질, 대체 기술 존재 여부,
의사결정 시점 및 비용 효과성 근거가 보험급여 예측자(predictor)

미국에서 대다수 새로운 의료기술(medical interventions)의 보험급여 결정은 지역 메디케어 계약자(regional Medicare contractors, 현재 15개 계약자가 있음)에 의해 이루어지지만, 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 모든 메디케어 계약자에게 법적 구속력을 갖는 전국급여결정(National Coverage Determinations, NCDs)을 매년 약 15건 정도 실행한다. NCD 절차를 거치는 경우는 메디케어 프로그램에 상당한 영향을 끼치거나 논쟁적인 의료기술이다. 1999년 이후, 개별 NCD에 대한 세부 내용은 CMS 웹사이트에 의사결정 메모(decision memoranda) 형태로 공개되고 있다. 개별 메모는 질병과 현행 치료법에 대한 간략한 설명, 의료기술의 메디케어 보험급여 역사, 관련 과학 및 임상문헌 검토 및 분석, 최종 보험급여결정 사유를 제시한다. 메디케어가 위임한 법률은 보험급여 결정의 일반적 기준을 제시하는데, “메디케어 보험급여는 질병 혹은 상해의 진단 혹은 치료에 대해 합리적이고 필요한 항목과 서비스에 한정된다(Medicare coverage is limited to items and services that are reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of an illness or injury)”라고 되어 있다. “합리성 및 필요성(reasonable and necessary)” 기준 해석에 대해 수 많은 논쟁이 있어 왔음에도 불구하고 정식으로 정의된 바 없다. 그러나, CMS는 비용 혹은 비용효과 근거 이용에 대해 언급하였는데 “비용효과성은 NCD 의사결정의 고려사항이 아니다(cost effectiveness is not a factor CMS considers in making NCDs)”라고 하였으며 달리 말해, 특정 기술에 대한 비용은 의사결정에 관련이 없음을 의미한다. 그러나, 이러한 CMS 언급에도 불구하고 비용효과성 근거는 NCD에 영향을 끼친다.

CMS는 보험급여 신청을 받았을 때 NCD 절차를 고려한다. NCD 신청은 제조회사, 의료인, 환자단체 혹은 기타 단체가 요청할 수 있으며 CMS 또한 내부적으로 보험급여 신청을 제기할 수 있다. NCD를 실행할 때 CMS는 이용 가능한 근거를 평가하고 근거 강도(strength)를 판단한다. NCD는 4가지 형태를 띤다: a) 완전하게 제한 없는 보험급여(full unrestricted coverage); b) 제한을 띤 보험급여(coverage with restrictions, 예를 들어 특정 환자군에 제한된 보험급여); c) 지역 계약자 판단에 의뢰(referral back to regional contractor discretion); d) 비급여(noncoverage). 합리성 및 필요성에 대한 근거 요건에 부합하지는 않지만 의료기술이 상당한 가능성(considerable promise)을 제시하는 경우, CMS는 ‘근거생성을 통한 보험급여(coverage with evidence development, CED)’ 정책을 실시하며 전향적 데이터 수집(prospective data collection)이 보험급여 조건(condition of coverage)이 된다. CED는 더 나은 근거를 생성함으로써 적절한 사용을 위한 인센티브를 제시함과 동시에 결과(health outcomes)를 향상시킬 수 있다. 현재까지 15건의 의료기술에 CED 정책이 적용되었다.

연구 분석에 따르면, 근거의 질, 대체 의료기술 존재 여부, 비용 효과성 근거가 보험급여 결정에 긍정적 영향을 끼친다. “우수한 근거(good/fair supporting evidence)”를 갖는 기술은 “열등한 질 근거(poor-quality evidence)”를 갖는 기술 대비 6배 더 높은 긍정적 보험급여 결정을 보였다. 대체 기술이 있는 경우, 보험급여 확률은 대체 기술이 없는 경우보다 약 8 배 더 낮았다. 비용 효과성 추정치가 없는 경우 비용 효과성이 있는 것으로 밝혀진 기술 대비 5배 더 낮은 긍정적 보험급여 결정 확률을 보였다. QALY 당 5만 달러 미만의 비용 효과성 추정치와 QALY당 5만 달러 이상의 비용 효과성 추정치를 갖는 기술간에 보험급여 결정의 통계적 유의성은 없었다. CMS는 시점에 따라 점차 차별화된 보험급여 결정을 보였다. 이에 대한 이유는 명확하지 않지만 악화되고 있는 메디케어 프로그램의 회계 상황이 반영된 것으로 보인다. 규제당국이 근거중심으로 평가함에 따라, 시간변수는 임상근거가 의사결정 프로세스에서 점차 더 중요해지고 있는 사실을 반영하고 있다.

논문 출처 : Factors Predicting Medicare National Coverage: An Empirical Analysis
Chambers, J. D., Morris, S., Neumann, P. J., & Buxton, M. J. (2012). Medical care, 50(3), 249-256
http://journals.lww.com/lww-medicalcare/Abstract/2012/03000/Factors_Predicting_Medicare_National_Coverage__An.9.aspx