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미국 보건성, 2018년까지 메디케어 행위별수가제 90%를 질 혹은 가치에 연계시킬 계획이상수의 health policy insight : 2018년까지 50%의 메디케어 지불보상제도를 대체지불보상모델로 전환 계획
의료기기뉴스라인 | 승인 2016.12.12 09:37

Health Policy Insight-제59호

미국 보건성, 2018년까지 메디케어 행위별수가제 90%를
질 혹은 가치에 연계시킬 계획

2018년까지 50%의 메디케어 지불보상제도를
대체지불보상모델로 전환 계획

이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부상무

가용케어법(Affordable Care Act, ACA)은 건강보험 보장성을 확대시켰고 더 많은 미국인이 지불가능(affordable)하게 하였다. 이와 같은 결과를 이끌어내기 위해 많은 노력이 시도되었고 ACA의 새로운 도구를 활용하였다. 미국 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)은 3가지 중요하고 상호의존적인 방식으로 개혁을 증대시키는데 집중하고 있다: 1) 대체지불보상모델(alternative payment models)을 통해 지불보상(payment)과 가치(value)간 연계를 강화하여 더 높은 가치의 케어를 촉진하기 위한 인센티브 이용; 2) 더 강한 팀웍(teamwork)과 통합(integration), 의료공급자의 좀 더 효과적인 조정(coordination), 그리고 주민 건강(population health)을 위한 의료공급자의 더 높은 관심을 통해 케어가 전달되는 방법의 변화; 3) 환자 케어를 향상시키기 위한 정보력(power of information)의 이용. 대다수 메디케어의 행위별수가제(fee-for-service)는 이미 질(quality) 혹은 가치(value)와 연계되어 있다. 2016년까지 모든 메디케어 행위별수가제의 85%가 질 혹은 가치에 연계되고 2018년에는 90%에 도달하도록 하며, 2016년 말까지 대체지불보상모델을 통해 메디케어 지불보상제도의 30%가 질 혹은 가치에 연계되고 2018년말까지 50%에 도달하도록 하는 것이 보건성의 목표이다.  

대체지불보상모델에는 의료공급자가 환자에게 제공하는 케어의 질과 비용에 책임을 지는 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs)과 묶음지불방식(bundled payment)이 포함되는데, 대체지불보상모델과 가치기반 지불보상(value-based payments)이 메디케어의 명확한 목표로 반영되는 것은 메디케어 프로그램 역사상 처음이다. 또한, 보건성은 헬스케어시스템 전반에 가치기반지불보상을 향한 노력으로 州정부 메디케이드(Medicaid) 프로그램과 민간보험자와 협력하고 있다. Healthy People 2020과 다른 추진계획을 통해 미국인 건강과 헬스케어 변화를 반영하는 결과 측정치(outcome measures)를 추적 조사할 계획이고 3가지 전략에 초점을 맞추고 있다. 

첫째, 인센티브. 보건성 노력의 주요 추진력은 병원, 의사 및 다른 의료공급자가 고품질 헬스케어 전달에 대해 보상하고 이에 필요한 자원과 유연성을 갖춘 환경을 창출하는 것이다. ACA는 이러한 방향으로 헬스케어시스템이 작동하도록 수많은 새로운 제도와 지불보상제도를 만들어 냈다. 일례로 책임케어조직(ACO), 발전된 1차 케어 메디컬홈(medical-home) 모델, 케어 에피소드에 대한 묶음지불보상제도, 메디케어와 메디케이드에 모두 해당되는 가입자에 대한 통합 케어(integrated care)와 같은 대체지불보상제도가 있다. 항암케어(oncology care)를 시작으로 전문분야 케어(specialty care)를 위한 새로운 지불보상모델을 개발, 시험할 계획이고 만성질환 환자를 위한 케어 조정(care coordination)을 목적으로 의료공급자를 위한 지불보상제도를 만들 계획이다. 3년 전까지만 해도, 메디케어는 이러한 대체지불보상모델을 통한 지불보상이 거의 이루어지지 않았지만 현재에는 의료공급자 대상 이러한 형태의 지불보상이 약 20%에 달한다. 이러한 계획의 일환으로, 질 측정(quality measure)에 대한 합의를 도출해야 하며 새로운 모델에서 위험도 보정(risk adjustment)과 관련한 문제를 해결해야 한다. 

둘째, 케어 전달방법 개선이 개혁의 중심. 의료현장에서 더 큰 통합을 이루어내고, 의료공급자간 더 큰 조정을 이루어내고, 주민건강에 더 큰 관심을 갖도록 정책을 실행하고 있다. “Partnership for Patients”을 통해, 미국 병원들을 학습네트워크(learning networks)에 참여시켜 환자 안전에 대한 위험을 높은 우선순위에 두었으며 이미 상당한 개선을 보이고 있다. 병원이 과도기적 케어(transitional care)를 향상시키고 외래케어 의료공급자와 좀 더 효과적으로 조정할 수 있도록 하기 위해 퇴원 후 30일 이내 재입원을 줄이기 위한 전국적 프로그램을 운영하고 있으며 전국적으로 재입원율은 감소 추세에 있다. “Transforming Clinical Practice Initiative”를 통해 대체지불보상모델로 케어 전달과 이행을 향상시키는데 필요한 스킬(skills)과 도구를 개발하기 위해 15만명의 의사와 의료인을 위한 실무 지원(hands-on support) 제공하기 위해 8억달러를 투자할 계획이다. 새로운 메디케이드 헬스홈(health homes), 환자중심 메디컬홈(medical homes), 메디케어와 메디케이드 모두 해당되는 가입자에 대한 케어를 재조직하기 위한 노력 모두는 더 큰 통합과 조정을 촉진하기 위해 설계되었다.   
셋째, 의사결정을 돕기 위한 정보 이용가능성 촉진. 오바마 정부는 의료정보기술(health information technology) 관련 주요 추진계획을 이끌었고 전자의료기록(electronic health records, EHRs) 도입과 케어를 변환시키기 위한 의미 있는 사용에 초점을 맞추었다. EHR을 이용하는 미국 의사 비율은 2001년부터 2013년까지 18%에서 78%로 증가하였고 현재 병원의 94%에서 인증된 EHR을 이용하고 있다. 보건성은 헬스케어 시장에서 투명성을 강화하기 위한 노력을 다해왔다. 예를 들어, 메디케어 웹사이트는 소비자가 수 많은 입원, 외래 및 의사 서비스 관련 비용과 청구금액 데이터를 비교할 수 있도록 하고 있다. 병원, 의사, 너싱홈(nursing homes), 그리고 다른 의료공급자의 질에 대한 정보 공개를 통해 의료공급자와 의료보험을 선택할 때 좀 더 나은 인지된 선택(informed choice)이 가능하도록 하였다. ACA는 “환자중심결과연구소(Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI)”를 설립하여 중요한 임상 관련 결정을 내릴 때, 의사, 간병인 및 환자에게 가이드를 제시할 수 있는 정보를 생성하고 있으며 PCORI는 “헬스케어연구 및 질 관리청(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)”과 함께 이러한 정보를 배포하고 있다. 향후 PCORI에서 도출되는 연구결과를 통해 케어 제공 시점(point of care)의 가장 필요할 때 의료공급자와 환자에게 중요한 임상 정보 제공이 가능해진다. 

시 사 점

· 미국 보건성은 더 높은 가치의 케어, 더 통합되고 조정된 케어, 주민건강에 대한 관심을 촉진하고 있으며 더 나은 인지된 선택을 위해 의사와 환자에게 정보를 제공하고 있음
· 공공 및 민간 부문이 파트너십을 통해 함께 협력함으로써 헬스케어 개선과 통합을 촉진할 수 있음

논문 출처 : Setting Value-Based Payment Goals — HHS Efforts to Improve U.S. Health Care
Burwell, S. M. (2015). N Engl J Med, 372(10), 897-899.
http://www.canceradvocacy.org/wp-content/uploads/2015/03/Burwell-NEJM-Value-Based-Payment-Goals.pdf

"본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서를 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨"

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