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미국의 포괄수가제 두번째 이야기■포괄수가제도 - (3) 미국
의료기기뉴스라인 | 승인 2016.12.05 11:30

■ 미국의 포괄수가제 두번째 이야기


포괄수과제 하에서 새로운 의료기술이 시장에 신속하게 도입되는 방법

 

황효정
메드트로닉코리아(유) 차장

미국은 코딩시스템(coding system)을 기반으로 진료비 지불코드를 관리하고 있으며, ICD-10(ICD-10-CM; International Classification of Disease, 10th edition, Clinical Modification & ICD-10-PCS; International Classification of Disease, 10th edition, Procedure Coding System)과 HCPCS(Healthcare Common Procedure Coding System)을 사용하고 있다. 이에 미국에서 운영하고 있는 코딩시스템에 대해 소개하고자 한다.

ICD-10

ICD-10은 진단과 입원환자 시술을 위한 코드로 구성되며, 미국의 포괄수가 시술코드가 이에 근거해 개정 및 신설된다. ICD-10은 기존 코드에 반영할 수 없는 새로운 기술을 발 빠르게 반영하기 위해 매년(또는 필요한 경우 1회 이상) 개정되고, 개정은 ICD-10 조정 및 유지 위원회(ICD-10 coordination and maintenance committee), 국립보건통계센터(National Center for Health Statistics, NCHS)와 미국보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 대표자의 공동의장에 의해 이뤄진다. ICD-10 조정 및 유지 위원회는 개정회의를 연 2회 개최하며(3월과 9월), 회의에 대한 자문을 담당한다. 개정사항에 대한 결정은 국립보건통계센터 장과 미국보험청 관리자에 의해 이뤄진다. ICD-10 코드의 개정을 원하는 이해관계자는 ICD-10 조정 및 유지 위원회에 개정 신청서를 제출해야 한다. 신청 의견과 함께 개정이 필요한 이유와 근거 및 참고자료, 문헌을 함께 첨부한다. 개정 신청은 아래의 내용을 포함해야 한다.

<개인 신청 포함 내용>

‧ 시술(procedure)의 배경 정보(background information)
‧ 대상 환자
‧ 결과(outcomes) 및 부작용(complications)
‧ 시술과 연관되는 기존 ICD-10 코드
‧ 기존 ICD-10 코드가 신청 시술에 적합하지 않은 이유
‧ 신설 또는 개정 코드 제목(title)에 대한 권장 옵션(recommended options)

제출된 의견이 회의 안건에 상정되면 검토자가 배정되고, 검토자는 개정의견에 대한 논의를 위해 의견 제출자와 접촉할 수 있다. 회의에서 참고되는 모든 자료는 회의 전 의견제출자에게 공개되고 의견제출자가 신청 항목의 임상적 내용에 대해 20분간 발표할 기회를 가진다. 회의 내용은 회의 개최 후 한 달 이내에 미국보험청 홈페이지에 게재돼 일반 대중이 우편 또는 이메일을 통해 의견을 제출할 수 있다. 개정된 사항을 바탕으로 한 포괄수가 코드는 입원환자 전향적지불제도(Impatient Prospective Payment System, IPPS) 행정예고(notice of proposed rulemaking)로 공지된다. 2015년 기준으로 69,823개의 ICD-10-CM와 71,924개의 ICD-10-PCS 코드가 사용되고 있다.

HCPCS

HCPCS는 병원 외래진료과(hospital outpatient departments), 의사 진료실(physician's offices), 환자 가정(patients' homes)과 같은 외래환경에서의 보건의료 항목 및 서비스에 대한 코드로 구성되며, 3가지 레벨(level)로 구분된다. 레벨 I은 미국의사협회(American Medical Association, AMA)가 개발하는 CPT(Current Procedural Terminology) 코드이고, 레벨 II와 레벨 III는 미국 보험청이 미국보험자연합회(health insurance association of America) 및 BCBS(Blue Cross Blue Shield Association)와 협조하여 개발하는 코드로 다양한 의료소모품, 약제, 치료재료를 포함한다.

레벨 I의 CPT 코드는 의사와 기타 보건의료전문가(healthcare professionals)가 제공하는 의료 서비스와 시술을 확인하기 위해 미국의사협회가 유지 관리하는 알파벳과 숫자로 조합된 코드이며, 크게 3가지 카테고리로 분류된다.

<CPT 코드 카테고리>

CategoryⅠ ·의사 및 기타 보건의료전문가가 제공하는 서비스 또는 시술을 위한 기준코드
·5자리 숫자로 구성되며, 6개 부문(sections)으로 나눠짐
CategoryⅡ ·일반적으로 긍정적인 보건의료 결과에 기여하는 것으로 동의된 서비스
·4개의 숫자와 마지막 F문자를 포함한 5개의 문자로 구성
CategoryⅢ ·US FDA허가를 받지 않았거나 아직 널리 사용되지 않는 서비스
·4개의 숫자와 마지막 T문자를 포함한 5개의 문자로 구성

코드 개정은 CPT 관계자(staff), CPT자문위원회(advisory committee), 의료서비스 전문 자문위원회(Health Care Professionals Advisory Committee, HCPAC), CPT 편집패널(editorial panel)에 의해 평가 및 검토되고, 신청된 건은 카테고리 별 개정 요건에 부합하여야 한다.

<CPT 코드 개저 요건>

카테고리 요건 항목
CPTⅠ

·관련 치료재료 및 의약품은 US FDA를 득해야 함
·미국 전역에서 많은 의료제공자(physicians & othe qualified health
care professionals)에 의해 빈번하게 (frequently) 시행돼야 함
·현행 의료형태(current medical practice)와 일치(consistent)해야 함
·임상적 유용성과 관련된 문헌이 CPT 코드 개정 신청서(CPT code 

change application)의 요구항목에 충족돼야 함

CPTⅡ ·의사 업무에 크게 영향을 주며, 업무 부담을 줄여주어야 함
·의료계 전반에 큰 영향을 미치며, 건강결과에 직접 연관돼야 함
·임상적 유용성과 관련한 근거가 정의가능하며, 측정 가능해야 함
CPTⅢ ·인체(human)에 행해지는 최근의 행위 또는 서비스여야 함
·다음의 조건 중 하나 이상을 충족해야 함
- 적어도 한 명 이상의 CPT/HCPAC 자문위원회의 위원이 사용하고 있는
행위 또는 서비스여야 함
- 실제적 또는 잠재적인 임상적 효과가 동료심사된(peer-reviewed) 문헌에
의해 입증돼야 하며, 영문으로 기술돼야 함
- 기술된 임상시험은 한 개 이상의 임상시험심사위원회(Institutional Review
Board, IRB)에서 승인된 연구 프로토콜로 미국에서 실시되는 임상시험이어야 함

레벨 II HCPCS 코드는CPT 코드에 포함되지 않은 제품과 서비스를 확인하기 위해 주로 사용된다. 메디케어와 다른 보험자는 CPT 코드에서 확인되지 않는 다양한 서비스나 소모품 및 장비를 급여하기 때문에 관련 항목을 청구할 용도로 만들어졌다. 레벨 II 코드는 미국보험청 및 사보험사(private payer organizations)를 포함한 모든 보험자 의견을 고려해 관리 배포되며, 영구(permanent) 코드와 임시(temporary) 코드로 구분된다. 미국의 포괄수가제하에서 외래환자에 적용하는 한시적 추가지불보상제도인 ‘Pass-through payment’가 임시 레벨 II HCPCS(types of temporary level II HCPCS codes) 중 C 코드에 해당된다. C 코드는pass-through 치료재료, pass-through 의약품이나 생물학적 제제, 근접치료(brachytherapy), 신기술이나 특정 기타 서비스를 포함한 외래환자를 위한 항목과 서비스를 위한 코드이다.

시사점

미국은 투명하고 객관적인 코딩시스템을 운영하면서 이를 진료비 청구절차에 반영하고 있으며, 기존 코드를 매년 1회 또는 2회 개정해 새로운 의료기술이 시장에 신속하게 도입돼 최신의 의료형태를 반영할 수 있도록 한다.

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