Health Policy Insight-제44호

이론적으로 병원의 의사고용(hospital employment of physicians)은
더 나은 케어 통합(care integration)과
의사간 의사소통 촉진을 통한 질(quality)을 개선
그러나, 임상 통합(clinical integration)은
의사 고용으로 인해 자동으로 일어나지 않음
 

미국에서 병원의 의사고용 행보는 빨라지고 있으며 병원은 대개 시장점유율 및 매출 증대 목적을 갖고 있다. 캘리포니아 법에 따라 병원의 의사고용을 허용하지 않는 오렌지 카운티(Orange County)와 같은 예외적인 경우도 있으나 의사들은 다른 방법을 통해 병원과 긴밀한 관계를 맺고자 노력하고 있다. 대다수 의사들은 단독(solo) 혹은 지역사회(community) 기반의 그룹 진료를 하는데 50% 이상의 의사가 소유권(ownership interest)을 갖고 있다. 최근 몇 년간 몇 가지 요인으로 인해 지역사회 기반의 의사와 병원간 연계가 약해지고 있다. 기술 발전은 단독 외래 환경(freestanding outpatient settings)에서 좀 더 많은 케어 제공이 가능하여 의사들은 병원에 덜 의존하게 되고 과거에 비해 응급 요청(emergency call)을 덜 수용하며 때로는 수익이 되는 전문서비스(lucrative specialty services) 영역에서 병원과 직접 경쟁하게 되었다. 

병원은 당직업무(on-call duty)를 충당하고 심장 및 정형외과 치료와 같은 수익이 되는 서비스에서 시장점유율을 높이기 위해 전문의를 고용하기 시작하였다. 이와 동시에 입원환자 치료에 전문성을 갖고 있는 호스피탈리스트(hospitalist) 증가는 고용의사 수 증가에 기여하였다. 현재 병원은 일반적인 급여방식(salaried arrangements) 대신 생산성 기반 보상(productivity-based compensation) 방식을 이용하고 있다. 더 좋은 임상 통합(clinical integration)을 통해 질(quality)과 효율성(efficiency)을 개선시키는데 있어 고용의사의 잠재성은 많은 관심을 받았지만, 병원 관점에서는 의사 고용은 입원, 진단검사 및 외래서비스를 증가시켜 시장점유율을 높이기 위한 많은 전략 가운데 하나로 활용하고 있다. 또한, 병원은 고용의사를 대신하여 보험회사(health plan)와 계약 협상을 진행하고 독립적 의사(independent physicians) 스스로 협상하는 것보다 좀 더 매력적인 보상을 제공하도록 좀 더 높은 보험수가를 획득한다. 의사고용은 고용에 대해 관심이 적은 일부 의사들로 구성된 시장에서 좀 더 긴밀하게 의사와 연계함에 있어서 병원의 유일한 전략은 아니며 병원은 고용 외에도 계약 방식(contractual arrangement)을 개발하고 있다. 

초기에 병원은 목표 서비스를 구축하기 위해 (가령, 심장 혹은 암 치료) 일반적으로 전문의 고용에 초점을 맞춘 반면, 병원들은 점차 1차 의료 의사(primary care physicians, PCPs)를 고용하여 고용된 전문의로 하여금 전원(referral)을 확보하고자 노력하고 있다. 2010년 3월 국가 보건개혁 법률제정 후, 병원은 의사고용을 통해 예상되는 메디케어 지불제도 개혁에 대비하기 위해 - 가령, 책임케어조직(Accountable Care Organization, ACO)과 예방 가능한 재입원에 대한 처벌(penalty) - 의사·병원 통합(physician-hospital integration)에 대해 관심을 보여 왔다. 병원 뿐만 아니라 다른 기관에 취업을 원하는 의사는 증가하는 민간의료서비스 비용에 직면한 정체된 수가(stagnant reimbursement rates)에 대한 우려와 더 나은 일과 삶 균형(work-life balance) 욕구를 갖고 있다. 1차 의료 의사는 독립 진료(independent practice)에 남아있을 경우 어려움에 직면하게 되는데 정체된 보험수가와 증가하는 간접비(overhead costs)는 진료에 있어서 많은 어려움을 유발시키며 시술과 부수적인 서비스를 통해 많은 매출을 창출할 수 없기 때문이다. 또 다른 의사고용에 대한 동기로는 1) 보건의료 개혁 하에서 보험과 전달체계(delivery systems)의 복잡한 변화를 돌파해야 할 필요성, 2) 많은 비용이 발생되지만 점차 더 필요한 의료정보기술(health information technology, HIT) 도입, 3) 높은 의료과실 보험료(malpractice insurance premium) 방지가 있으며 이러한 것들은 병원이 고용의사에게 제공 가능한 것이다. 

진료를 시작한지 얼마 안 되는 의사에게 병원고용은 매력적인데 재정적 안정성(financial security)과 일과 삶의 균형 때문이다. 2003년 레지던트를 대상으로 한 설문조사에서 고용의사 선택 의향은 4%였는데 2008년에는 22%까지 상승하였다. 병원 통합(hospital consolidation)은 의사고용에서 중요한 요인으로 지속되고 있다. 높은 병원 집중화를 보이는 시장에서 의사들은 병원과 긴밀하게 협력하는데 압박을 받고 있다. 

개선된 의사소통을 포함한 진정한 의미의 임상 통합 잠재성은 현행 행위별수가제(fee-for-service, FFS) 환경에서 어려운 숙제이다. 병원시스템과 의사는 통합의료 프로세스 개발과 상호 정보교환이 가능한 전자의무기록(electronic health records, EHRs) 실행에서 큰 차이를 보이고 있다. 고용의사가 임상 통합을 촉진하여 궁극적으로 효율을 개선하고 비용 통제를 할 수 있겠으나 단기간에는 오히려 비용을 증가시킬 수 있다. 병원과 고용의사는 주로 행위별수가제 하에서 진료하기 때문에 서비스 양 증가에 대한 인센티브가 있다. 또한, 많은 병원들이 이용하고 있는 생산성 기반 보상(productivity-based compensation)은 이러한 인센티브를 강화시킨다. 많은 고용 의사는 병원으로부터 좀 더 비싼 대체 검사 처방 압력을 받고 있으며 병원은 일반적으로 진료실 방문(office visits)과 과거 독립된 의사 진료실(independent physicians’office)에서 실시한 시술에 대해 기관 수가(facility fees)를 청구하고 있다. “병원기반 시설(hospital-based facility)”혹은“의료공급자기반 시설(provider-based facility)”은 병원의 일부분이지만 병원 캠퍼스 내에 위치하지 않은 기관(facility) 혹은 진료실(office)을 의미한다. 의료공급자 기반 상황(provider-based status)은 의사가 독립적 진료를 할 때에 비해 훨씬 더 높은 메디케어 수가를 청구하는데 의사 서비스(professional services)와 병원 외래시설수가(hospital outpatient facility fees)에 대해 별도 수가가 책정되어 있기 때문이다. 달리 말해 의사의 진료 운영 및 장소의 변화 없이 의료공급자기반 상황 달성 기준에 부합할 경우 병원은 훨씬 더 높은 메디케어 수가를 받을 수 있다. 대다수 민간보험자는 메디케어 수가에 일부 수정을 하여 수가를 반영하기 때문에 이러한 상황은 메디케어 환자 뿐만 아니라 민간보험 환자에게도 영향을 끼친다. 의사방문에 대해 병원이 청구하는 기관수가(facility fee)는 보험자에게 더 높은 비용을 유발시킬 뿐만 아니라 환자에게도 더 높은 비용을 유발시키는데 기관수가는 공제액(deductible)과 공동보험(coinsurance) 대상이 되기 때문이다. 

일부 병원의 경우, 고용 의사 급여는 효율성에 대해 보상을 하는데 의료재료(supplies) 낭비를 절감하고 표준적 의료기기(standard medical devices) 사용에 동의할 경우 인센티브를 제공한다. 질과 비용 측정에 대한 정형외과의사 성과를 추적하고 이를 의사에게 알려주고 1개 제조회사(vendor)의 의료기기 구매를 표준화시키고 포장된 외과용 장비의 모든 부품을 개봉하지 말도록 하고 있다. 의사들은 이와 같은 낭비를 감소시키고자 하는 노력에 저항하지 않는데 이들의 급여가 효율성 측정에 연계되어 있기 때문이다. 

논문출처 : O'Malley AS, Bond AM, Berenson RA. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2011 Aug;(136):1-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21853632

"본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서를 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨"